Trattamento del dolore inguinale correlato agli adduttori. Non solo un dolore all’anca!

 Il dolore inguinale è un’entità clinica comune per i professionisti, specialmente per coloro che trattano atleti. A rendere le cose più complesse, distinguere il dolore inguinale correlato agli adduttori (ARGP) da altre diagnosi differenziali può essere difficile poiché diverse strutture coesistono intorno alla pelvi anteriore. Le caratteristiche cliniche includono (16):

1. Dolore alla palpazione dei tendini degli adduttori
2. Riproduzione dei sintomi durante la contrazione degli adduttori
3. Dolore durante l’allungamento passivo

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La prevalenza degli infortuni a livello inguinale è approssimativamente del 13% negli uomini e del 7% nelle donne, soprattutto in coloro che presentano deficit di forza. Inoltre, chi ha subito un infortunio precedente ha una probabilità da 2 a 4 volte maggiore di sviluppare una recidiva, quindi è fondamentale che la riabilitazione sia progressiva ed esponga la muscolatura agli stress associati al loro sport. Per maggiori informazioni sull’ARGP.

Nel riabilitare la muscolatura degli adduttori, è importante considerare le molteplici funzioni che svolgono per il movimento e la stabilità dell’anca e includerle nel programma di esercizi.

 Sugli adduttori viene esercitata una richiesta triplanare, il che può spiegare perché circa il 69% dei casi di dolore inguinale sia dovuto ad infortuni. In particolare, l’adduttore lungo è il più suscettibile a questi infortuni, a causa della scarsa leva meccanica, della piccola area d’inserzione e della ridotta vascolarizzazione, che probabilmente rallentano il recupero dopo microtraumi (13).

Considerazioni sull’allenamento
La riabilitazione dell’infortunio tende a seguire un programma di periodizzazione lineare, soprattutto nelle fasi iniziali e intermedie, poiché l’unità muscolo-tendinea non è in grado di sostenere allenamenti più avanzati e intensi.

La programmazione periodizzata ha dimostrato di favorire adattamenti maggiori in termini di forza muscolare e ipertrofia grazie ai seguenti benefici (5):

1. Sovraccarico neuromuscolare progressivo
2. ​Gestione della fatica
3. Prevenzione dal plateau

Dopo la fase iniziale di gestione dell’infortunio in fase acuta, l’attenzione dovrebbe concentrarsi sul carico progressivo degli adduttori e dei muscoli circostanti, con l’obiettivo di migliorare le asimmetrie di forza. Questo è essenziale perché un rapporto di forza ADD/ABD inferiore all’80% sembra predisporre gli atleti a un rischio 17 volte maggiore di infortuni a livello inguinale. Recentemente, un programma di riabilitazione modificato focalizzato su: a) controllo intersegmentale, b) meccanica della corsa lineare e tolleranza al carico e c) movimenti multidirezionali abbinati a sprint ad alta velocità, ha portato a un ritorno al gioco più rapido (RTP), con una media di 9-10 settimane (8,1).

Esercizi isometrici
Gli esercizi isometrici sono spesso una componente essenziale in molti programmi e sembrano essere efficaci nel trattamento dell’ARGP. Ad esempio, negli sport su campo, gli adduttori devono contrarsi isometricamente sulla gamba di appoggio durante il calcio per stabilizzare il bacino. Tre esercizi con un’attivazione EMG superiore al 60%, che si ritiene possano favorire guadagni di forza, sono (13):

1. Adduzione isometrica dell’anca con palla tra le ginocchia (108%)
2. ​Adduzione isometrica dell’anca con palla tra le caviglie (86%)
3. Copenhagen (108%)

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Di seguito sono riportati ulteriori esempi di esercizi isometrici.

Il carico degli adduttori nel piano sagittale è un altro metodo di allenamento enfatizzato nelle prime fasi della riabilitazione, poiché è considerato meno provocatorio rispetto agli esercizi nel piano frontale (7).

Esercizi addominali
Gli addominali lavorano in modo antagonista agli adduttori durante movimenti come il calcio, dove devono opporsi eccentricamente al movimento della gamba per mantenere la stabilità pelvica. La ricerca ha rilevato che i calciatori possono avere una ridotta forza eccentrica degli addominali, compromettendo la stabilità del bacino e aumentando il carico sulla sinfisi pubica e sulla muscolatura degli adduttori, il che può incrementare il rischio di infortunio (10,15).

Di seguito sono riportati alcuni esempi. Possono essere aggiunti come esercizi accessori in un allenamento, eseguiti isolatamente, oppure inseriti come parte del riscaldamento con 2-3 esercizi prima della sessione di allenamento.

Esercizi nel piano frontale
Dopo un periodo di carico nel piano sagittale e la riduzione dei sintomi, è possibile integrare nel programma esercizi sul piano frontale. Questi sono fondamentali poiché una grande percentuale degli infortuni si verifica durante il carico eccentrico degli adduttori in questo piano (ad esempio, rapida abduzione dell’anca, calcio e cambi di direzione). Esempi includono:

1. Step laterale in salita
2. Step laterale in discesa
3. Affondo laterale (98%)
4. Adduzione a catena aperta – con banda o carrucola (103%)
5. Serner et al., (2013)

Misurazioni obiettive
I pazienti dovrebbero possedere una quantità adeguata di forza muscolare, in particolare sotto carico eccentrico, per tollerare esercizi pliometrici e a base balistica che utilizzano il ciclo stiramento-accorciamento (SSC) e la forza reattiva (9). I seguenti principi dovrebbero essere applicati per favorire ciò:

1. Carichi superiori all’80% di 1RM per promuovere il drive neurale e il reclutamento delle unità motorie.
2. Range di set settimanali medio-alti, non più di 15 per muscolo.
3. Non più di 2 sessioni a settimana, con almeno 48 ore di recupero tra le sessioni.

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Di seguito sono riportati alcuni obiettivi indicativi verso cui gli atleti possono puntare come parte del loro allenamento di forza.

 Un carico pari a 1,6 volte il peso corporeo nei derivati del sollevamento pesi è considerato ottimale prima di iniziare l’allenamento basato sulla potenza, poiché individui con maggiore forza muscolare possiedono attributi fisiologici migliori per migliorare la potenza (9,3).

Gli atleti con ARGP mostrano una ridotta forza reattiva e tempi di contatto al suolo più lunghi rispetto agli atleti non infortunati. Esporre gli atleti a modalità di allenamento come il potenziamento balistico e la pliometria può migliorare il tasso di sviluppo della forza. Questo si traduce in attività sportive ed è una componente chiave della riabilitazione, che migliora la coordinazione intermuscolare e il drive neurale, assicurando che gli atleti abbiano gli attributi fisiologici necessari prima di iniziare sprint e cambi di direzione (4,8).

Considerazioni per l’allenamento della potenza

1. Carichi leggeri = velocità maggiori = maggiore applicabilità agli scenari sportivi
2. Contrazioni brevi e rapide – 100-250 ms per attività come sprint e salti
3. Qualità > quantità (evitare volumi di allenamento elevati per minimizzare la fatica neuromuscolare)
   

Altre considerazioni

1. Frenare (esercizi di atterraggio) – sviluppare la forza eccentrica per attenuare il carico
2. Progredire da esercizi bilaterali > unilaterali > a maggiori altezze
3. Usare l’acceleratore – contrazione concentrica massima dopo il carico eccentrico per sfruttare al massimo il ciclo stiramento-accorciamento (SSC) e promuovere aumenti di potenza muscolare che si correlano all’attività sportiva.
4. Considerare di allenare questi movimenti in tutti i piani
5. Progredire da esercizi bilaterali > unilaterali

Test oggettivi

1. Test del salto triplo (misurare la distanza)
2. Countermovement jump (misurare le forze di reazione al suolo)
3. Lateral hop test (valutare i tempi di contatto col suolo)

Running
In termini di programmazione, questo argomento va oltre lo scopo di questo blog. Tuttavia, apprezzo molto il lavoro di King et al. (2018) e Baida e colleghi (2021) che incoraggiano un approccio graduale alla corsa.

Gli atleti iniziano con un programma di corsa lineare che aumenta progressivamente in durata e velocità. Una volta completato, si passa agli sprint lineari, iniziando a livelli sub-massimali e progredendo fino alla massima intensità. Durante questa fase, il terapista potrebbe considerare un programma di periodizzazione ondulata, variando frequentemente il volume e l’intensità delle sessioni in base al programma dell’atleta.

Esempio di programmazione:

1. Giorno 1 – sessione di potenziamento degli arti inferiori
2. Giorno 2 – sessione di resistenza aerobica sub-massimale
3. Giorno 3 – pliometria con esercizi addominali accessori
4. Giorno 4 – riposo

Gli atleti sono quindi incoraggiati a valutare soggettivamente l’intensità e la risposta dei sintomi della sessione; quelle classificate come “verdi” vengono considerate un indicatore per progredire.

Cambio di direzione (COD)
Gli esercizi di COD dovrebbero concentrarsi su una varietà di manovre con accelerazione e decelerazione che caricano intensamente la muscolatura degli adduttori in posizioni allungate. L’obiettivo è aumentare gradualmente la difficoltà di ogni esercizio, imponendo un’elevata domanda fisica sull’atleta, accompagnata da stimoli inaspettati che replicano uno scenario competitivo. Esempi possono includere:

1. Y-drill 3x10m con 2 minuti di riposo:
2. Incertezza spaziale: l’atleta scatta e deve cambiare direzione all’ultimo momento in base a un’indicazione.
3. Incertezza universale: coinvolge un avversario; l’atleta deve reagire a uno stimolo imprevisto.

• Calcolo del volume in una sessione = Il volume di una sessione può essere calcolato come: serie x ripetizioni x distanza (non superare i 500 m per sessione).
• Rapporto lavoro-riposo: 1:5-8
• Stesso approccio della pliometria: esercizi impegnativi per il sistema neuromuscolare, richiedono quindi 48 ore di recupero tra le sessioni.

Return to Play (RTP)
I criteri per il ritorno all’attività (RTP) variano significativamente in base allo sport. Un sondaggio Delphi ha concordato che la valutazione della forza, i test di performance e le abilità specifiche dello sport dovrebbero supportare la decisione di RTP (18). Questo è in linea con le raccomandazioni di Serner et al. (2020), che suggeriscono tre fasi per un RTP efficace nel calcio:

1. Assenza di dolore clinico
2. Allenamento sportivo controllato
3. Allenamento con la squadra al completo, che ha portato a tassi di recidiva ridotti rispetto ad altri studi (14)

Forza
Calcolare il rapporto di forza ADD/ABD dell’anca; un valore superiore al 90% è considerato adeguato per RTP, cercando di minimizzare eventuali asimmetrie di forza (15). Altri esempi di test includono:

Test di performance
Questi variano a seconda del tipo di sport e dell’attrezzatura disponibile:

1. T-test
2. Sprint cronometrato su 40m
3. Illinois Agility Test – con dribbling per il calcio
4. Countermovement jumps / salti laterali e in avanti (forze di reazione al suolo e tempi di contatto)

Nello specifico per lo sport
Per i calciatori, il calcio comporta un elevato carico compressivo attraverso l’entesi degli adduttori, a causa del carico eccentrico durante la fase di caricamento seguito da una potente contrazione concentrica mentre si colpisce la palla. Questo può diventare particolarmente impegnativo in condizioni di affaticamento. Esempi di progressione includono:

1. Passaggi leggeri > passaggi a lunga distanza > tiri alla massima intensità
2. 1 contro 1
3. Salti in tutti i piani
4. Scenari di tiro