 (di Regina Geloso per Policliniconews) – Non stare seduto storto! Non stare gobbo! Non tenere gli occhi troppo vicini al quaderno! Quante volte vi è capitato di sentirvelo dire da bambini o di ripeterlo continuamente ai vostri figli? Bene. La postura scorretta nel bambino potrebbe derivare da altri problemi, non direttamente connessi all’apparato muscoloscheletrico, ma che vanno comunque ad interferire sulla postura. Ne abbiamo parlato con Prof. Valter Santilli direttore UOC Medicina fisica e riabilitativa del Policlinico Umberto I di Roma che ci ha spiegato prima di tutto che non si può parlare di una ‘postura ideale’: “Non esiste la postura ideale, esistono però le posture scorrette. Assumere atteggiamenti viziati può portare frequentemente a patologie dolorose dell’apparato muscoloscheletrico. Mantenere una postura corretta è, invece, importante per la nostra salute e come prevenzione di molteplici patologie muscoloscheletriche”. Postura scorretta nei bambini, da cosa dipende?L’equilibrio del nostro organismo è molto complesso: dietro ad un mal di schiena, ad una postura scorretta possono nascondersi una scoliosi, un problema muscoloscheletrico, un piede storto; ma non solo: anche la vista, l’udito, la dentizione e l’articolazione temporo-mandibolare potrebbero esserne la causa. Per questo, in visita dall’ortopedico, un genitore potrebbe potenzialmente dover rispondere a domande inaspettate come:
“A volte i genitori, ad esempio, potrebbero accorgersi che il bambino ruota il capo per sentire o vedere meglio – interviene Porf. Santilli. Questo può essere il segno di un difetto della vista o dell’udito. Nel tempo si creerà un atteggiamento scoliotico della dorsale e della cervicale. Questi campanelli d’allarme vanno poi approfonditi dallo specialista. Ecco perché quando si parla di posture scorrette è necessario un approccio diagnostico e terapeutico multidisciplinare”. Come curare la postura scorretta?La riabilitazione fornisce le strategie adatte ad intervenire in caso di patologie dolorose dovute ad alterazioni posturali. A seconda della disfunzione individuata si può intervenire con dispositivi correttivi come un plantare, un apparecchio ortodontico, un occhiale ed un programma di riabilitazione individuale e personalizzata. “Accorgendoci per tempo di una malfunzione, possiamo correggere il problema ed evitare che in futuro questa malfunzione si trasformi in una patologia. E dover intervenire in maniera più invasiva. Si può intervenire presto, fin dalla nascita. Durante la crescita le strutture ossee e muscolari del bambino sono in piena evoluzione e per questo sono più elastiche”. Soprattutto nei bambini “il trattamento riabilitativo deve essere inteso come una rieducazione globale. Il bambino reimpara a respirare e deglutire correttamente, ad esempio; questo a sua volta correggerà l’atteggiamento posturale errato”. Perché una malocclusione può creare problemi posturali?Un problema di malocclusione, quindi una disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare, potrebbe incidere sulla respirazione, sulla deglutizione, ma anche provocare una rigidità cervicale”. Una patologia piuttosto complessa che richiede l’intervento in sinergia dell’odontoiatra e del fisiatra. “In questi casi – prosegue il Professore – non ci si può limitare esclusivamente ad una visita odontoiatrica, ma bisogna rivolgersi anche al fisiatra esperto in disturbi posturali e preparato nell’affrontare le disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare”.  Consistenti evidenze scientifiche documentano che nei pazienti con lombalgia e/o sciatalgia alcuni trattamenti come l'esercizio fisico, la terapia manuale e la psicoterapia vengono ampiamente sotto-utilizzati, mentre vengono inappropriatamente prescritti farmaci analgesici e, soprattutto, una valanga di test diagnostici quali TAC e risonanze magnetiche che allungano le liste d'attesa. Per tale ragione, l'Osservatorio GIMBE per la sostenibilità del SSN ha già eletto i test di imaging nel mal di schiena a “sorvegliato speciale” per stimare sprechi diretti e indiretti conseguenti al loro sovra-utilizzo.
«In assenza dei cosiddetti “segni di allarme” – afferma Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – e prima di 4-6 settimane dall'insorgenza del dolore, tutte le linee guida internazionali concordano nel giudicare inappropriate Tac e risonanze magnetiche nei pazienti con lombosciatalgia, sia perché non modificano le scelte terapeutiche, sia perché il frequente riscontro di anomalie non correlate con il mal di schiena attivano una cascata di prestazioni sanitare inutili (consulti specialistici, esami e trattamenti invasivi) che aumentano i rischi per i pazienti e consumano preziose risorse ». Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), disponibili in italiano grazie alla traduzione della Fondazione GIMBE, forniscono raccomandazioni cliniche sia per la valutazione diagnostica dei pazienti con lombalgia e/o sciatalgia, sia per la terapia: da quella conservativa (programmi di esercizio fisico, terapia manuale, psicoterapia con approccio cognitivo-comportamentale, farmaci), a quella chirurgica. «Le linea guida NICE – continua il Presidente – raccomandano innanzitutto di effettuare un'adeguata valutazione clinica e , in assenza di sospetto di gravi patologie (neoplasie, infezioni, traumi, spondiloartriti), di non richiedere TAC e risonanze magnetiche, informando sempre il paziente sul fatto che questi test diagnostici, oltre a non essere necessari, presentano rischi conseguenti all'identificazione di lesioni anatomiche asintomatiche non correlate con i sintomi della lombalgia e/o sciatalgia». Le linee guida puntano sull'utilizzo di strumenti validati di stratificazione del rischio per facilitare il processo decisionale condiviso con i pazienti: per quelli con lombalgia ± sciatalgia che potrebbero migliorare rapidamente è infatti sufficiente rassicurarli, consigliare loro di mantenersi in attività e fornire indicazioni per il self management, mentre per i pazienti a rischio più elevato di esito sfavorevole è raccomandato un supporto complesso ed intensivo (es. programmi di esercizio ± terapia manuale o approccio psicologico). Inequivocabilmente da evitare in ogni caso l'agopuntura e il paracetamolo in monoterapia. «Le linee guida NICE– conclude Cartabellotta – documentano che nella valutazione e il trattamento della lombalgia e/o sciatalgia la pratica professionale e le scelte dei pazienti non riflettono le migliori evidenze scientifiche: alcune prestazioni sanitarie risultano sovra-utilizzate, mentre altre sotto-utilizzate. Di conseguenza, rispetto a quanto oggi dimostra la ricerca, l'assistenza erogata ai pazienti presenta notevoli margini di miglioramento dell'appropriatezza con risvolti favorevoli sia sugli esiti clinici, sia sull'utilizzo delle risorse». Le “Linee guida per la valutazione e il trattamento di lombalgia e sciatalgia” sono disponibili a:www.evidence.it/lombalgia  “Il futuro delle ossa si costruisce da bambini”: è questo lo slogan scelto dalla Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT) per richiamare l’attenzione sulle patologie dell’apparato muscolo-scheletrico che, se non affrontate fin dalla prima infanzia, rischiano di compromettere la salute della persona nelle decadi successive: basti pensare alla scoliosi, alla lordosi, alla lussazione congenita dell’anca al ginocchio valgo e al piede piatto. A preoccupare gli specialisti della SIOT sono soprattutto le nuove abitudini dei bambini che dedicano molto tempo a tablet e smartphone, trascurando i giochi all’aperto. Si moltiplicano così i casi di cifosi, aumentati del 700% nelle scuole medie inferiori negli ultimi dieci anni. “Una vera e propria ‘bomba sociale’ quella della cifosi”, ha commentato Carlo Ruosi, professore di Ortopedia e Traumatologia dell’Università Federico II di Napoli. “Il numero eccessivo di ore giornaliere che, fin dai 3-4 anni, i bambini trascorrono piegati in avanti sui ‘babysitter elettronici’ è causa di questo disturbo troppo spesso sottovalutato. Fondamentale, in questi casi, è una diagnosi precoce. Mentre in fase iniziale è possibile intervenire con rieducazione motoria e ginnastica appropriata, in fase avanzata è necessario far indossare al bambino il busto ortopedico. Nel caso in cui la diagnosi arrivi troppo tardi, poi, si deve ricorrere alla chirurgia”. “Per qualsiasi disturbo interessi le ossa e le articolazioni, è fondamentale rivolgersi allo specialista, l’ortopedico, che può curare le alterazioni dell’apparato muscolo-scheletrico causate da traumi o patologie, permettendo di mantenere o recuperare una buona qualità di vita ad ogni età. Fin dai primi passi è possibile incorrere in pericoli comuni che però possono arrecare traumi leggeri o invalidant”, ha spiegato il professor Francesco Falez, presidente SIOT. “Da non sottovalutare, inoltre, come alcuni di questi disturbi possano essere evitati grazie all’adozione di posture e comportamenti corretti fin dalla primissima infanzia”.
  La Sindrome Neurogena dello Stretto Toracico (NTOS) è una forma della sindrome dello stretto toracico (TOS), che si estrinseca con dolore, parestesie e debolezza in un arto superiore e comprende la NTOS vera e la NTOS discussa
Dati epidemiologici L'incidenza della NTOS non è nota. Colpisce maggiormente le donne, rispetto agli uomini. La NTOS discussa è la forma più controversa e rappresenta circa il 95% di tutti i casi di TOS e il 99% di quelli con sintomi neurologici. Descrizione clinica La NTOS si manifesta con parestesie, dolore e debolezza a livello degli arti superiori. La NTOS vera compare lentamente con progressiva debolezza atrofica monolaterale dei muscoli intrinseci della mano e anomalie sensoriali associate alla distribuzione del nervo T1, a causa di una plessopatia brachiale del tronco inferiore. La NTOS discussa non provoca atrofia muscolare, ma si caraterizza per dolenzia a livello dei muscoli scaleni e sintomi che peggiorano con l'uso delle braccia e le manovre che provocano dolore. Dati eziologici La NTOS vera è causata dalla compressione del tronco inferiore del plesso brachiale nello stretto toracico a livello del triangolo interscalenico, dello spazio costo-clavicolare, o dello spazio sottocoracoideo, fino al tendine del piccolo pettorale. La NTOS discussa può essere dovuta alla cicatrizzazione dei muscoli scaleni, alla cattiva postura o a un'anomalia congenita. Metodi diagnostici Le indagini radiologiche possono identificare le cause della compressione, ad es. un processo trasverso allungato del nervo C7 o anomalie della prima costola. Gli accertamenti elettrodiagnostici (EDX) rivelano una plessopatia brachiale del tronco inferiore. La RMN individua le cause della compressione e ne esclude altre, come il tumore di Pancoast. La diagnosi della NTOS discussa è clinica e dipende dalla dolenzia a livello dei muscoli scaleni e dalle manovre provocatorie del dolore e dalle parestesie nell'arto interessato, in quanto non sono disponibili evidenze oggettive all'EDX. La diagnosi viene posta molto spesso per esclusione. Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale si pone con la TOS arteriosa e venosa (si vedano questi termini), la radicolopatia cervicale, la sindrome del tunnel carpale o qualsiasi disturbo che interessa le fibre nervose derivate dalle radici dei nervi C8 o T1, come la sindrome del tunnel cubitale. L'esame EDX differenzia la plessopatia brachiale del tronco inferiore dalle altre diagnosi neurologiche. La TOS arteriosa si manifesta con ischemia, la TOS venosa con congestione venosa. Presa in carico e trattamento La NTOS discussa viene trattata con fisioterapia, farmaci e ortesi e collari. I casi refrattari possono essere trattati con la decompressione chirurgica. Nel caso della NTOS vera la decompressione chirurgica viene presa in considerazione in base all'entità della lesione dei nervi ed è indicata in presenza di debolezza acuta o subacuta o dolore invalidante e parestesie. Prognosi Nei casi di NTOS vera, la decompressione allevia il dolore, ma il pieno recupero neurologico richiede tempo per consentire la rimielinizzazione o la rigenerazione assonale. In caso di perdita assonale, il recupero può essere incompleto. Le percentuali di successo per la decompressione chirurgica nella NTOS discussa sono del 91-93%, subito dopo il trattamento, ma scendono al 64-71% dopo 10 anni, a causa di un elevato tasso di recidiva. Revisore(i) esperto(i): Dr Joseph FEINBERG - Dr Paul SCHOLTEN - Ultimo aggiornamento: Maggio 2013  L’epitrocleite è una condizione nota anche con il nome di “gomito del golfista”, una condizione che comporta la comparsa di sintomi come dolore al gomito – che può essere lieve o lancinante – e difficoltà nell’esecuzione di movimenti anche molto semplici. Tale condizione può essere provocata da un sovraccarico sul tendine, provocato ad esempio dall’esecuzione ripetuta di movimenti scorretti. Detto questo, tale condizione andrà trattata mediante diversi approcci, da quello farmacologico, all’applicazione di creme e pomate apposite, fino alla fisioterapia ed anche alla chirurgia.
Fra i vari rimedi per riuscire ad alleviare il dolore ed a curare il disturbo troviamo anche l’esecuzione di esercizi per l’epitrocleite, esercizi che andranno eseguiti sempre e solo dopo aver parlato con il proprio medico specialista, e possibilmente insieme a un fisioterapista esperto. Detto ciò, ecco alcuni esercizi di riabilitazione per alleviare il problema dell’epitrocleite.
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ATTENZIONE LEGGEREIl dottor Paonessa non rilascia AutoriMarco Paonessa Archivio
Settembre 2021
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