Una Double crush syndrome si verifica quando vi è coesistenza di multipli siti di compressione lungo in decorso di un nervo: interessa prevalentemente le radici cervicali o il plesso brachiale e un nervo periferico. Il termine fu coniato agli inizi degli anni settanta da Upton e MacComas, che furono i primi a suggerire che una compressione a monte potesse ridurre la capacità di un nervo a sopportare anche un possibile sito di intrappolamento a valle.

Le basi patofisiologiche di questa patologia non sono tuttora ben identificate, ma sembra entrino in causa svariati fattori, fra i quali la compromissione del flusso assonale, la comparsa di un edema endoneurale, una ridotta elasticità della struttura neurale e la possibilità di una coesistente patologia del tessuto connettivo.

E' inoltre clinicamente ben dimostrato che condizioni di neuropatia periferica sistemica, come ad esempio nei pazienti affetti da diabete mellito, predispongano all'insorgenza della sindrome.

Esempi clinici di una double crush syndrome con interessamento del mediano sono dati dall'associazione di radicolopatia cervicale e sindrome del tunnel carpale, sindrome dell'egresso toracico e tunnel carpale oppure, di gran lunga più raramente, sindrome dei pronatori e sindrome del tunnel carpale.

Nei casi di interessamento dell'ulnare, descriviamo una radicolopatia cervicale associata ad intrappolamento del nervo ulnare al canale cubitale, la sindrome dell'egresso toracico e del canale cubitale, la sindrome da intrappolamento al canale cubitale e al canale di Guyon.

Infine, per il nervo radiale, una double crush syndrome risulta dall'associazione tra una radicolopatia cervicale e una sindrome del tunnel radiale, anche se, in questo caso, va attentamente considerata la possibilità di una neuropatia a blocchi multifocali.

La presentazione clinica é data dall'associazione di sintomi dovuti alle due patologie, spesso con sovrapposizione dei disturbi. Un esame neurologico rigoroso deve sempre condurre a sospettare la coesistenza delle due patologie.

Fondamentale risulta anche uno studio neurofisiologico (elettromiografia-elettroneurografia) accurato, per poterle differenziare da due sindromi neurologiche che possono in qualche modo ricordarle come presentazione clinica: la neuropatia tomaculare e la neuropatia a blocchi multifocali.

L'associazione del dato clinico con i risultati della diagnostica neurofisiologica consente di valutare se vi é indicazione chirurgica e a quale livello. Il timing chirurgico, quando vi é indicazione, é ovviamente in relazione alla gravità dei disturbi lamentati e dalla loro persitenza nel tempo.  

Qualora entrambi i siti di compressione risultassero di interesse chirurgico, si conviene di cominciare con la procedura più probabile o, in caso di assoluta pari importanza, da quella meno invasiva.

La double crush syndrome probabilmente più frequente é quella data dall'associazione tra radicolopatia cervicale e sindrome del tunnel carpale.

E' da sottolineare che tale associazione sembra essere statisticamente di estrema rilevanza, considerando che in oltre il 75% dei pazienti con sindrome del tunnel carpale vi é coesistenza di disturbi legati ad artrosi cervicale.

Questa eventualità deve essere quindi sempre considerata dal medico. Nell'esaminare una paziente affetta da sindrome del tunnel carpale: ad un'attenta anamnesi spesso verranno riferiti, oltre alla sintomatologia algo-parestesica tipica della STC, anche cervicalgia con rigidità cervicale e irradiazione dolorosa al cingolo scapolo-omerale.

Poiché nella stragrande maggioranza dei casi, il quadro cervicale non risulta di interesse chirurgico, un trattamento operativo viene riservato solo all'intrappolamento del mediano al tunnel carpale.

Le altre forme di double crush syndrome statisticamente più frequenti sono le associazioni tra egresso toracico, tunnel carpale e tunnel cubitale (entrapment del nervo ulnare al gomito) in variabile combinazione tra loro.

Si ringrazia plexus.it per l'articolo

La sindrome dell'Egresso Toracico (Thoracic Outlet Syndrome o T.O.S)

Vi sono due modi in cui questa sindrome si presenta. La sindrome deficitaria é caratterizzata da ipotrofia e debolezza progressiva dei muscoli della mano avente caratteristiche miste da deficit di nervo mediano e nervo ulnare (vedi figura di sin.) Tale esordio é tuttavia abbastanza raro, mentre molto più frequente é la presentazione della sindrome irritativa ad obbiettività normale. A volte, il quadro può presentarsi in associazione ad altri entrapment dell'arto superiore (sindrome da compressione multipla).

Si tratta, in questo caso, di una diagnosi da molti definita "virtuale". Il motivo principale é che questa sindrome si manifesta senza che sia possibile ottenere da un esame strumentale (Risonanza Magnetica,TAC, ecografia) una conferma inequivocabile della sua presenza. E' una diagnosi che avviene sulla base della raccolta della storia clinica, sulla esclusione di altre patologie a presentazione analoga e, solo in rari casi, può risultare dall'elettromiografia.

Tuttavia la sindrome esiste, eccome. Lo confermano i numerosi pazienti operati sulla base del solo quadro clinico e che hanno tratto giovamento dalla chirurgia.

Cause: la sindrome dipende dalla compressione delle ultime radici del plesso brachiale (C8 e T1) che sono compresse e tenute ancorate alla 1a costola e alle strutture vascolari. Si riconoscono cause idiopatiche (non si trova una alterazione radiologica atta a spiegarla), cause secondarie a pregressi traumi o a evidenti proliferazioni anomale di tessuto nella regione, quali la proliferazione di un processo costale esuberante (vedi figura a dx) da cui spesso parte una banda fibrosa anomala che comprime le radici C8 e T1 insieme all'arteria succlavia (vedi nel roll-over della stessa figura l'arteria e le radici C8 e T1 dopo la liberazione).

Sintomi: esistono un quadro raro, con importanti deficit neurologici (vedi foto in alto a sin) dove tipicamente i dolori sono pochi o del tutto assenti ed il paziente si avvede del deficit neurologico e solo dopo avverte che effettivamente la mano é più impacciata.

Ben più frequente é la sindrome irritativa, in cui deficit neurologici non sono presenti ma il/la paziente avverte dolori al collo, al braccio misti a formicolii alle ultime dita della mano, pesantezza a lavorare con l'arto ed a portare pesi. Il dolore può scendere anche alla regione scapolare e la mano può apparire più gonfia e scura.

Trattamento: può essere conservativo con ginnastica sotto la guida di un fisioterapista e da un osteopata che illustri al paziente eventuali anomalie posturali responsabili dei disturbi. Noi siamo soliti dissuadere dal ricorrere subito alla chirurgia perché il disturbo deve essere abbastanza duraturo, perché si abbia con certezza la sindrome.

L'intervento consiste in una liberazione per via sopraclavicolare della parte alta del plesso brachiale e della arteria succlavia mediante sezione delle strutture muscolo fasciali che li tengono ancorati alla prima costa.

Se eseguito da mani esperte l'intervento non presenta particolari rischi ed ha percentuali di successo attorno al 90%.

Si ringrazia plexus.it per l'articolo