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Le cause, i motivi ed i perché di una delle più comuni sindromi da compressione Introduzione E' nota in letteratura medica una sindrome da compressione che coinvolge varie strutture della regione antero-laterale di collo: stiamo parlando della Sindrome dell’Egresso Toracico, anche nota come Sindrome degli Scaleni o Sindrome dell'Outlet Toracico (TOS). E' una patologia che deriva dalla compressione di strutture nervose e vascolari a livello della regione latero-cervicale del collo, della clavicola e della radice dell’arto superiore e la cui sintomatologia riflette in modo vario e subdolo questa tipologia di compressione con disordini di tipo vascolare e nervoso diversamente collegati tra di loro. Vale la pena ricordare la derivazione etimologica della parola sindrome: essa deriva dal greco συνδρομ?, letteralmente "che agiscono simultaneamente", proprio ad indicare la multifattorialità della patologia. Strutture anatomiche coinvolte Le strutture anatomiche interessate dalla compressione sono: -IL PLESSO BRACHIALE -L’ARTERIA SUCCLAVIA -LA VENA SUCCLAVIA. IL PLESSO BRACHIALE: è una struttura nervosa che si presenta come un intreccio di fibre nervose che si dipartono dal rachide cervicale, è uno dei sei plessi nervosi appartenenti al sistema nervoso periferico costituito dai rami anteriori dei nervi spinali. È formato dai rami anteriori dei nervi cervicali quinto, sesto, settimo e ottavo (C5-C8), dal ramo anteriore del primo nervo toracico (T1) e da rami anastomotici dei nervi quarto cervicale (C4) e secondo toracico (T2). Questi nervi trasportano l’impulso di moto e della sensibilità alla muscolatura del braccio, avambraccio e mano. L’ARTERIA SUCCLAVIA E LA VENA SUCCLAVIA: sono le due strutture vascolari dell’arto superiore. L’arteria risale dal torace, la vena entra nel torace, passando entrambe fra la prima costa e la clavicola.  Fattori scatenanti Favoriscono la comparsa della sindrome condizioni anatomiche molto peculiari e assai specifiche dei pz affetti da questa sindrome, quali anomalie ossee, disordini muscolo-tendinei e alterazioni legamentose in grado di fungere da fattori compressivi in occasione di variazioni posturali del collo, della spalla e soprattutto dell’arto superiore. Data l'estrema complessità della regione e delle strutture interessate, ma soprattutto il fatto che varie alterazioni posturali possono concorrere nel favorire la sindrome, il termine di Sindrome dello stretto superiore riassume i diversi quadri (quattro sono quelli conosciuti) un tempo definiti come sindromi neurovascolari dell’arto superiore e identificati, secondo la struttura anatomica o il meccanismo ritenuti responsabili della compressione, in: 1. SINDROME DELLA COSTA CERVICALE: presenza di una costa soprannumeraria anomala a partenza dal rachide cervicale 2. SINDROME DELLO SCALENO ANTERIORE: ipertrofia o alterazione di inserzione alla prima costa del muscolo scaleno anteriore 3. SINDROME COSTO-CLAVICOLARE: compressione dei rami nervosi, arteria e vena tra la prima costa e la clavicola 4. SINDROME DA IPERABDUZIONE: compressione dei rami nervosi nella mobilizzazione del braccio verso l'alto in stress abduttorio Livelli di possibile compressione Nella compressione del fascio vascolo-nervoso si riconoscono tre livelli: 1. Il triangolo intercosto-scalenico 2. Il canale costo-clavicolare 3. Il tunnel sottopettorale Il triangolo intercosto-scalenico Il triangolo intercosto-scalenico è lo spazio delimitato in basso dalla prima costa, ha come primo cateto posteriore il muscolo Scaleno posteriore e come cateto anteriore il muscolo Scaleno anteriore, al vertice del triangolo troviamo i rami più alti del plesso brachiale. I muscoli Scaleni (Anteriore, Medio e Posteriore) sono principalmente dei muscoli respiratori accessori e stabilizzatori laterali di collo, hanno origine dai processi trasversi delle vertebre cervicali (da C2 a C7) e si inseriscono sulla prima e seconda costa. Sono innervati dai nervi spinali C3-C8. In un piccolo numero di individui e' presente un quarto muscolo detto Scaleno Minimo. L'azione dei muscoli Scaleno anteriore e medio consiste nell'elevazione della prima costa e nella rotazione del collo controlateralmente, lo scaleno posteriore consente di elevare la seconda costa e ruotare il collo omolateralmente.  Il canale costo-clavicolare Il canale costo-clavicolare è delimitato in alto dalla clavicola ed in basso dalla prima costa : è diviso in due porzioni (anteriore e posteriore) dall’inserzione dei muscoli Scaleni. In questo canale, tutte e tre le strutture (nervose, arteriose e venose) sono a stretto contatto. La particolarità di questo canale è la grande variabilità di apertura o chiusura durante il movimento dell’arto superiore. Il tunnel sottopettorale Il tunnel sottopettorale, come entità anatomica, è per lo più un canale costituito da muscoli, delimitato superiormente dalla clavicola (unica componente ossea), posteriormente dalla muscolatura della scapola, anteriormente è ricoperto dal muscolo pettorale e superiormente è delimitato dal deltoide.  Insorgenza L’esordio della sindrome è legato, come abbiamo detto, alla compressione che subiscono le strutture nervose e/o vascolari dello stretto toracico ed è intimamente legata alla riduzione di questo spazio causata da anomalie congenite o acquisite delle strutture che lo costituiscono, ma soprattutto alle modificazioni indotte dall’assunzione di determinate posture specifiche. Anomalie congenite Sono rappresentate da alterazioni anatomiche delle strutture ossee (es. megapofisi trasversa, costa soprannumeraria), legamentose e muscolari (es. muscolo scaleno accessorio 30-50% dei casi) che assieme contribuiscono a formare le pareti del canale attraverso cui il plesso brachiale e l’arteria e vena succlavia decorrono. Inoltre dobbiamo mettere in conto possibili alterazioni di inserzione muscolari e/o legamentose. Anomalie acquisite Sono rappresentate ad esempio da esiti scomposti di frattura di clavicola mal consolidata o di frattura della prima o seconda costa. Microtraumi ripetuti (es. sport/lavoro), traumi diretti sulla regione cervicale e della spalla, ipertrofia muscolare. Uno studio del 1993 ad esempio (Stockstill J.W. et all, J Am Dent. Assoc., 1993) stabilì che il 29% dei dentisti presi in esami avevano sintomi di TOS.  Alterazioni posturali La sede più frequente della compressione è il canale costo-claveare che ha una geometria variabile costituito da una parte fissa (la costa) e da una parte mobile (la clavicola ed il muscolo succlavio). L’angolo costo-claveare infatti varia con il variare della posizione dell’arto superiore quando è portato verso l’alto o verso il basso, molti test infatti prevedono una flessione del braccio. Di seguito una tabella riassuntiva delle principali alterazioni posturali responsabili della sindrome.  Sintomatologia -DOLORE -PARESTESIE -DEBOLEZZA MUSCOLARE -IPOESTESIE Il dolore in particolare coinvolge dita, mano, avambraccio, braccio e spalla. Può coinvolgere l’ascella e può essere aggravato dal sollevamento o trazione in basso. Se atipico può simulare un angina. Diagnosi La diagnosi di "Sindrome dell’Egresso Toracico" può essere: - CLINICA: con esame obiettivo neurologico e con valutazione anamnestica. Ad esempio il tipo di lavoro, il modo di insorgenza del dolore, della distribuzione dello stesso e delle parestesie etc. - STRUMENTALE: con indagini strumentali...
 Si deve porre molta attenzione ai problemi muscolo-scheletrici associati come ad esempio il Double Crusch Mechanism (DCM) : la compressione di un sito prossimale rende un sito distale meno tollerante alla compressione, la TOS infatti può predisporre a sindromi da intrappolamento nervoso (es. sindrome del tunnel carpale). Possiamo anche incorrere in affezioni muscolo-scheletriche associate come comparsa di Trigger Points sulla muscolatura tonica e posturale superiore (pivot scapolari e paravertebrali medio-superiori), spasmi muscolari dei fasci superiori del trapezio, tendiniti del CLB, epicondiliti, sindrome da conflitto sub-acromiale. Test I test rivestono una componente assai importante nella diagnostica clinica:  Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale si pone, tramite test e valutazioni biomeccaniche, con una radicolopatia cervicale, una sindrome da intrappolamento del nervo ulnare al gomito o al polso, una sindrome del tunnel carpale (nervo mediano) o sindromi miofasciali ed osteoarticolari di spalla. Trattamento Il trattamento può essere conservativo o chirurgico, nel trattamento chirurgico vengono operati pz con insufficienza vascolare acuta, aneurisma arterioso o deficit neurologici progressivi (Leffert R.D., The Hand, 1991) e comunque pz dopo il fallimento a 4-6 mesi del trattamento conservativo (Kenny R.A., Am J Surg, 1993). Nonostante questo il 60% dei pz presenta recidive della sindrome (Sales de Gauzy J. et al., J Ped Orthop, 1999). Per ciò che riguarda il trattamento conservativo abbiamo un interessante review del 2006 (Vanti C. et al., Eura Medicophys, Review 2006) che ci di dice che al momento erano presenti 200 studi sul trattamento conservativo di TOS in cui però non c'era nessuno studio comparativo : conservativo vs chirurgico/conservativo vs placebo. Scarsità di pazienti, scarsa uniformità di diagnosi, trattamento e assenza di follow-up completavano il quadro.  Il trattamento fisioterapico non può precludersi un miglioramento della postura (in particolare del cingolo scapolare e del tratto cervicale) in relazione ai quadri posturali trovati in sede di valutazione biomeccanica statica e dinamica del pz, all'apertura del canale costo-claveare (canale dell'egresso) con l'elevazione della spalla associato all'espirazione (come in figura)...  ..., alla ginnastica respiratoria (miglioramento della meccanica in particolare), alla diminuzione della contrattura/retrazione dei muscoli di chiusura dell'egresso toracico, al miglioramento della statica dorso-cefalica. Non è sbagliato inserire nel programma di lavoro la ricerca e la disattivazione di eventuali Trigger Points attivi lungo gli scaleni ed un bendaggio di scarico neuromuscolare (Taping Neuro Muscolare) per gli scaleni, i trapezi e gli SCOM (in genere però mal sopportato dal paziente in quanto molto in vista). Da ultimo occorre ricordarsi che McKenzie nel 1990 scoprì che un'ipercorrezione posturale aumenta i sintomi, per cui bisogna arrivare ai miglioramenti posturali prefissati gradualmente mediante programma di stretching disegnato sul paziente. Il trattamento riabilitativo resta ad oggi il primo approccio nella maggior parte dei casi. Si ringrazia il collega Enrico Luzzitelli per l'articolo.
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Febbraio 2021
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| Dott. Marco Paonessa, FT, D.O. Fisioterapista Osteopata ad Aosta |
Dr Marco Paonessa |
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