Sindrome del Piriforme, la falsa sciatalgia

Questa guida ha tutto quello che bisogna sapere sulla sindrome del piriforme.
Ti spiego in modo semplice cos'è la sindrome del piriforme, i test, gli esami per la diagnosi e cosa fare per guarire.
E se hai già provato diverse terapie? Ti rivelo le tecniche avanzate, gli esercizi e le correzioni posturali per curare questa fastidiosa sindrome.
Conclusione:
Se vuoi saperne di più su questo disturbo, ti piacerà questa giuda.

Cos’è la sindrome del piriforme?La sindrome del piriforme è un disturbo molto doloroso causato dalla contrattura, ispessimento e ipertrofia di questo muscolo (Grgić – 2013).
In questo disturbo, il piriforme comprime il nervo sciatico (Cass – 2015) e provoca i sintomi della sciatalgia (dolore nelle parti del corpo attraversate dal nervo sciatico).

Quali sono i sintomi? 
I sintomi principali sono:

1. Dolore al gluteo che si estende lungo il percorso del nervo sciatico (lunga la gamba e fino al piede),
2. L’intensità del dolore aumenta in posizione seduta,
3. La pressione lungo il muscolo causa un peggioramento dei sintomi,
4. Il dolore aumenta quando si stira il muscolo piriforme.
5. Alcuni pazienti zoppicano perché ad ogni passo provano dolore in quella zona, ma nella maggioranza dei soggetti, il movimento e il cammino danno sollievo

Cenni di Anatomia del muscolo piriforme

Il muscolo piriforme è un muscolo sottile di forma simile a un triangolo, suddiviso in 3 fasci, origina dall'osso sacro a livello S2 – S4,
Perché questo piccolo muscolo è così importante?
È l’unico muscolo che origina direttamente sull'osso sacro, inoltre è l’unico che attraversa l’articolazione sacro-iliaca.
Decorre in senso orizzontale ed obliquo verso il basso, sotto al muscolo piccolo gluteo e sopra ai muscoli gemelli e otturatore interno.
Il tendine del piriforme si inserisce sulla parte superiore del grande trocantere e decorre nella regione posteriore del bacino.
Che funzione ha questo muscolo?
Questo muscolo svolge:

• La rotazione esterna del femore con l’anca in posizione neutra,
• Se l’anca è flessa oltre 90°, il piriforme la ruota internamente (Michel et al. – 2013).

Perché il piriforme può causare compressione sul nervo sciatico?

• Nell’80-90% dei soggetti il nervo sciatico passa anteriormente al piriforme,
• Nel 10/15% il nervo sciatico attraversa completamente o parzialmente il muscolo piriforme,
• Nei casi rimasti si divide in due parti: porzione peroniera e tibiale, le quali passano posteriormente e anteriormente al muscolo.​

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Sindrome del piriforme, quanto è conosciuta?

Il più grande nemico dei pazienti con la Sindrome del Muscolo Piriforme è la scarsa conoscenza di questa patologia.
Da uno studio di Silver e Leadbetter (1998) solo 21 specialisti di medicina fisica e riabilitazione su 29 intervistati negli Stati Uniti ritenevano che la questo disturbo esistesse realmente.
Questo è il motivo per cui spesso questa sindrome non è diagnosticata oppure viene scambiata per lombosciatalgia.
Ma c’è un altro errore frequente.
Il dolore al gluteo è spesso confuso con la sindrome del piriforme, ma sono due disturbi che hanno cause e sintomi molto diversi.

​In assenza di dolore che si estende alla gamba, non si può parlare di sindrome del piriforme.
Attenzione:
Il dolore al gluteo può essere causato da trigger point attivi nel muscolo piriforme.
In questo caso, la persona può sentire dolore nella parte posteriore della coscia fino al ginocchio.
Di solito è un disturbo unilaterale, ma in certi casi può diventare bilaterale con il passare del tempo.
Raramente si assiste all’intrappolamento del nervo pudendo nella tuberosità ischiatica.
La differenza tra Sindrome del Piriforme e Lombo-Sciatalgia sta nella zona di partenza del dolore:

• Nel primo caso inizia dalle vertebre sacrali,

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• Nel secondo il dolore è forte e parte a livello lombare, soprattutto nel movimento di estensione in piedi.

Una disfunzione del muscolo piriforme può essere accompagnata da dolore inguinale e nell’interno coscia.
Non confondere questa sindrome con i sintomi dei trigger point attivi nel muscolo piriforme:
Guarda:
Il soggetto affetto da sindrome del piriforme sente dolore al centro del gluteo che si può irradiare lungo la parte posteriore della coscia fino al ginocchio.
I movimenti più dolorosi sono le rotazioni, in particolare girarsi nel letto e accavallare le gambe da seduto.
Nella maggioranza dei casi le fitte si presentano stando seduti (Hopayian et al. – 2010) perché si appoggia il peso sul muscolo piriforme, inoltre è possibile sentire fastidio dopo qualche minuto di cammino.

Le cause della sindrome del piriforme

​Le cause più frequenti sono:

• Un trauma diretto al gluteo,
• Un movimento violento che può causare la formazione di un ematoma e aderenze che premono sul nervo (Benson et al. – 1999),
• Predisposizione alla compressione del nervo per la conformazione anomala del nervo sciatico o del muscolo piriforme (presenti dalla nascita).
  Queste alterazioni consistono nel passaggio del nervo sciatico o dei suoi rami attraverso il ventre o le porzioni tendinee del muscolo piriforme (Chen – 1994).
• Il sovraccarico (Pecina et al. – 2008)
• Un intervento chirurgico nel corpo che provoca delle aderenze del tessuto connettivo in quell’area.

Le aderenze a livello del gluteo possono causare la compressione del nervo sciatico.
Inoltre ci sono altre cause di sindrome del piriforme secondario (cioè causato da altri disturbi che non riguardano il muscolo) per esempio:

• Un tumore,
• Un ascesso,
• Un lipoma.

Perché si sviluppa la contrattura del piriforme?

Lo spasmo (contrattura) del piriforme non si verifica senza un motivo.
Questo significa che il muscolo non ha la possibilità di contrarsi senza l’ordine di un nervo.
I muscoli si contraggono in caso di:

1. Stimoli nervosi,
2. Riduzione del flusso sanguigno.

Attenzione: Questo è l’unico muscolo che attraversa l’articolazione sacro-iliaca.
Lo spasmo del piriforme può essere una reazione all’instabilità dell’articolazione sacro-iliaca.
Significa che l’articolazione tra il sacro e il bacino si muove eccessivamente.
E questo può essere dovuto alla rigidità dell’anca.
Se l’anca non si estende (la coscia non riesce a spostarsi posteriormente), altre articolazioni devono compensare per poter camminare.
Tra queste c’è l’articolazione sacro-iliaca.

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Cause posturali della sindrome del piriforme

Questa sindrome colpisce soprattutto le donne con un bacino largo che dormono sul fianco.
Spesso queste persone hanno anche:

1. Il ginocchio valgo.
2. Il piede pronato.

Per questo motivo sembra che un arto inferiore sia più corto dell’altro.
Perché?
Durante la notte, nella posizione sul fianco l’anca è addotta (piegata verso l’interno) e ruotata internamente.
Questa posizione provoca lo stiramento di:

1. Muscoli che ruotano l’anca all’esterno (come il piriforme),
2. Abduttori (come il tensore della fascia lata),
3. Porzione postero-esterna della capsula articolare.

Tra gli sportivi questo può succedere negli atleti che praticano:

1. Ciclismo (soprattutto se tengono le ginocchia vicine),
2. Corsa.

Secondo kendall et al. (1993), la causa della sindrome del piriforme è l’eccessivo allungamento del muscolo.
Quando la persona è in piedi, se ha una postura in rotazione interna, adduzione o rotazione anteriore del bacino, il piriforme è in allungamento.

Diagnosi della sindrome del piriforme

La diagnosi della sindrome della piriforme continua ad essere un argomento contraddittorio (Jankovic et al. 2013).
A chi rivolgersi quando si sentono i sintomi della sindrome del piriforme?
Il medico che si occupa di diagnosticare questo disturbo è il proprio medico curante o uno specialista, il fisiatra o l’ortopedico.

Test per la sindrome del piriforme

Esistono alcuni test da effettuare:

1. Il test di Freiberg (Freiberg – 1934) si esegue con il paziente sdraiato prono sul lettino e consiste nella rotazione interna dell’anca portando il piede verso l’esterno.
2. Il test di Pace e Nagle (Pace et Nagle – 1976) si esegue con il paziente seduto con le gambe fuori dal lettino che esegue abduzione ed extrarotazione isometrica delle anche contro resistenza dell’esaminatore sul ginocchio.
3. Beatty test: Il paziente sdraiato sul lato non doloroso, deve portare il ginocchio verso il petto e appoggiarlo sul lettino.
   Il test consiste nel sollevamento del ginocchio dal lettino di 20-30cm. Se provoca dolore, il test è positivo.
4. Fair test: La persona da esaminare è sdraiata sul lato “sano”. Si porta il ginocchio verso il petto e si lascia cadere sul lettino. Da questa posizione l’esaminatore ruota l’anca verso l’interno (alza il piede).
5. La palpazione del gluteo a livello dell’inserzione sul grande trocantere e la pressione al centro del ventre muscolare che sono i punti più dolorosi in cui generalmente, il paziente che soffre di questa sindrome, “salta”.

Differenza tra sindrome del piriforme e lombosciatalgia

Sindrome del piriforme

• Origina dal gluteo,
• Peggiora stando seduti,
• Non cambia piegando la schiena all’indietro.

Lombosciatalgia

• Origina dalla schiena,
• Migliora stando seduti,
• Peggiora estendendo la schiena
  (piegandola all’indietro).

Quali esami devo fare per la sindrome del piriforme?

Gli esami indicati possono essere:

1. La risonanza magnetica del bacino,
2. La radiografia del bacino.

Cosa mostrano?
In caso di sindrome del piriforme, la risonanza può mostrare l’ispessimento del muscolo.
Inoltre, il medico li può prescrivere per cercare altre malattie che possono causare quei sintomi.

Cosa fare? La cura per la sindrome del piriforme

Ci sono tanti tipi di cure di questa patologia, si possono assumere farmaci o trattamenti fisioterapici.

​Riduzione del dolore con le Iniezioni di lidocaina e cortisonici
Secondo uno studio scientifico di Misirlioglu et al. (2015), le infiltrazioni di lidocaina hanno lo stesso risultato delle inieizioni di cortisone e lidocaina.
La lidocaina ha dato una riduzione significativa del dolore a riposo, durante il movimento e di notte.

Infiltrazione di botulino
L’ortopedico può effettuare un infiltrazione di botulino (tipo A) direttamente nel muscolo, questa terapia può eliminare la contrattura e ridurre il dolore nei pazienti con sindrome del piriforme che non risponde alle cure (Yoon et al. – 2007).
Questa terapia è più efficace dell’infiltrazione di cortisonici (Kirschner et al. – 2009).

Fisioterapia strumentale
La fisioterapia strumentale (Ultrasuoni e tecarterapia) può dare sollievo al paziente, ma non è una soluzione definitiva.

1. La terapia fisica consigliata sono gli Ultrasuoni a massaggio, mentre si eseguono bisogna massaggiare il muscolo, generalmente i sintomi scompaiono alla fine del ciclo, la terapia è un po’ dolorosa e non ha le controindicazioni tipiche dei farmaci.
   È utile eseguire dei movimenti di extrarotazione mentre si esegue la fisioterapia strumentale, questo per aumentare la temperatura del muscolo e quindi la circolazione sanguigna.
2. Tra le terapie fisiche anche la Tecar terapia (Diatermia) è efficace nel trattamento della sindrome del piriforme se eseguita massaggiando il piriforme con il manipolo.
3. Molti pazienti mi chiedono se la magnetoterapia è indicata, questa terapia è utile per fratture e artrosi, ma non è indicata per i muscoli.

Fisioterapia manuale
Un’altra terapia molto efficace è la Manipolazione Miofasciale, dolorosa per il paziente, ma il cui punto di forza è che lavora sulla causa del problema e non sui sintomi.
Infatti può togliere delle microaderenze che causano dolore dal piriforme al piede.

Intervento chirurgico per la sindrome del piriforme
Secondo uno studio di Han et al. (2017) su 239 pazienti con sindrome del piriforme che non risponde alle terapie conservative, l’intervento chirurgico ha dato una riduzione significativa del dolore, soprattutto a livello del gluteo.
I risultati sono stati soddisfacenti nell’83% dei casi.
Tuttavia, rimane una cicatrice di circa 8/10 cm sul gluteo.

Quali sport posso fare?

1. La bicicletta può dare fastidio, quindi è meglio sospendere il ciclismo fino alla completa guarigione.
2. La corsa generalmente peggiora i sintomi dopo alcuni minuti, quindi è sconsigliata.
3. Il nuoto a stile libero generalmente non causa problemi se lo sportivo tiene le gambe rilassate, in alternativa si può nuotare a dorso, mentre il nuoto a rana è da evitare.

3 Rimedi naturali per la sindrome del piriforme

1) Non esistono studi sull’efficacia del massaggio muscolare del Piriforme o rolfing, ma questa terapia ha effetto decontratturante e rilassante, quindi riesce a ridurre la pressione sul nervo sciatico, inoltre può sciogliere le aderenze cicatriziali.
​L’unico aspetto negativo è il dolore durante il trattamento.
2) Si può automassaggiare il gluteo in questo modo:

• Si mette una pallina da tennis sulla sedia e si appoggia il piriforme sulla palla.
• Con il corpo si va avanti e indietro con la palla che massaggia il gluteo.

Il massaggio si può fare anche alle donne in gravidanza.
3) Si può fare il massaggio con il foam roller in questo modo:

1. Sedersi sul foam roller.
2. Accavallare la gamba da trattare sopra a quella “sana”,
3. Appoggiare il centro del gluteo dolorante sul foam roller,
4. Fare dei movimenti lenti e brevi avanti e indietro per 30 secondi.

Cosa non fare in caso di sindrome del piriforme?

Se si effettua un trattamento per la sciatalgia non si otterranno i risultati sperati perché si cerca di risolvere un disturbo curandone un altro.
Il ghiaccio rallenta la guarigione, inoltre il muscolo piriforme è profondo, quindi non riesce nemmeno a bloccare il dolore a breve termine.
L’agopuntura non è indicata per la sindrome del piriforme.
I medici spesso consigliano gli esercizi di stretching del piriforme, in realtà questo tipo di ginnastica non guarisce il paziente, ma può peggiorare i sintomi per un giorno intero.
Guarda:
In realtà, lo stretching non cura le contratture e può peggiorare il dolore perché il muscolo è giù allungato.
Invece, il rinforzo dei muscoli deboli può eliminare le cause che provocano il disturbo.
In base a uno studio Tonley et al. (2010) su un paziente con la sindrome del piriforme, il rinforzo dei muscoli adduttori e rotatori esterni ha eliminato completamente il dolore.

Esercizi per la sindrome del piriforme

Quando si valuta lunghezza e forza muscolare, generalmente si trovano:

1. Il muscolo medio gluteo e il grande gluteo deboli e allungati,
2. Il tensore della fascia lata è corto e debole.
3. Gli adduttori sono accorciati
4. Il quadricipite è debole.

Quindi gli esercizi devono essere fatti per correggere questi squilibri
Prova questi esercizi:
Abduzione dell’anca in posizione prona.

1. Posizione iniziale: sdraiato a pancia in giù.
2. Spostare una gamba verso l’esterno.
3. Piegare il ginocchio,
4. Sdraiarsi sul fianco “sano”
5. Ritornare alla posizione iniziale.
6. Ripetere 20 volte.

Spinta dei talloni

• Posizione iniziale: sdraiato a pancia in giù.
• Ruotare le anche verso l’esterno (in pratica le punte dei piedi devono guardare verso l’esterno).
• Spingere un tallone verso l’altro per 5 secondi,
• Ripetere 20 volte.

Rotazione dell’anca da prono

• Posizione iniziale: sdraiato a pancia in giù su un letto/lettino, con il ginocchio all’esterno del bordo del materasso.
• Il piede dell’arto da trattare deve appoggiare sul polpaccio dell’altra gamba.
• Spingere il ginocchio verso l’alto (per ruotare l’anca verso l’esterno)
• Ritornare alla posizione di partenza,
• Ripetere 20 volte.

Contrazione del gluteo mentre si cammina.
Secondo S. Sahrmann, bisogna contrarre i glutei tutte le volte che si appoggia il tallone per terra.
Per abituarsi, all’inizio consiglio di fare degli esercizi con l’elastico.
Bisogna legare l’elastico stretto sopra le ginocchia, all’esterno.
Camminare tenendo le ginocchia distanti.

Variante:
Si può fare anche un andatura laterale, quindi si cammina allontanando e avvicinando le ginocchia.

Esercizi di stretching per la sindrome del piriforme

Anche se molti pensano di dover allungare il piriforme, in realtà bisogna fare stretching per altri muscoli:

• Quadricipite,
• Tensore della fascia lata.

Per il quadricipite bisogna stare in posizione prona e piegare il ginocchio, evitando la rotazione del bacino.
In posizione seduta:
Estendere il ginocchio, controllando che la rotula non guardi verso l’interno, ma deve guardare verso l’alto o l’esterno.
Questo esercizio server per allungare i flessori interni del ginocchio (semitendinoso e semimembranoso).
Correzione della postura
Se il paziente ha dolore mentre cammina, dovrebbe usare un bastone per rilassare i muscoli abduttori.
Infatti, ad ogni passo questi muscoli si contraggono per mantenere l’equilibrio quando il peso appoggia solo un piede.
È buona norma non tenere il portafogli nella tasca dei pantaloni, inoltre bisognerebbe dormire con un cuscino tra le ginocchia per mantenere il muscolo rilassato.
In piedi:
Non appoggiare il peso solo su una gamba perché l’anca si sposta verso l’esterno e quindi stira il piriforme.

Seduto:
Non accavallare le gambe, soprattutto nel modo in cui si siedono generalmente le donne (con il ginocchio sulla coscia opposta).

Questo può essere semplificato con:

1. Un rialzo sotto i piedi,
2. Un rotolo lombare.

Alzarsi ogni ora, anche solo per fare pochi passi.
A letto:
Se la persona dorme sul fianco, dovrebbe tenere un cuscino tra le ginocchia, in questo modo l’anca non è ruotata all’interno, quindi il piriforme rimane rilassato.

Quali sono i tempi di recupero? La prognosi della sindrome del piriforme

Non si possono sapere in anticipo i tempi di guarigione di questo disturbo.
Se il paziente ha la sindrome del piriforme e nessun altro disturbo lombare o sacrale, con le cure adatte può guarire completamente con poche sedute di terapia (circa 3 settimane).

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Fonte: Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista