​L’area perineale femminile è interessata in modo significativo da tutti i cambiamenti che avvengono durante il ciclo di vita del corpo della donna: pubertà, età fertile, gravidanza, parto, puerpuerio, allattamento, climaterio. Una normale statica pelvica e una regolare funzione vescico-sfinterica, retto – anale, sessuale sono determinate dall’armonia integrata di diverse strutture locali, distrettuali e d’interazione centrale. L’alterazione di questa attività integrata può determinare il verificarsi di problemi, come per esempio il prolasso genitale, l’incontinenza urinaria e fecale o il dolore pelvico cronico, che necessitano di un approccio globale per essere prevenuti e curati.

Durante la gravidanza e il parto possono verificarsi alterazioni della statica pelvica con conseguenti turbe vescico-sfinteriche. Siccome le patologie uroginecologiche /proctologiche / sessuologiche / posturali /circolatorie del pavimento pelvico rappresentano un problema sia in termini di sofferenza della paziente che di costi sociali ed economici, è sempre più necessario approfondire e diffondere le conoscenze relative alle alterazioni anatomo-funzionali dell’area perineale e le possibili strategie per prevenire e/o mitigare tali danni. In questo senso, il ruolo dell’ostetrica /osteopata è fondamentale per la salvaguardia di quest’area che può essere attuata attraverso interventi di tipo preventivo, informativo-educativo e curativo da svilupparsi nell’arco della vita della donna:

– prima della gravidanza

– durante la gravidanza (percorso nascita), il parto e il puerperio.

- L’educazione posturale perineale durante il percorso nascita

La gravidanza sottopone il pavimento pelvico a sollecitazioni che possono comprometterne la normale funzione di sostegno, sospensione e continenza. L’aumento del volume dell’utero determina cambiamenti posturali che incidono sull’area perineale. L’aumento della lordosi provoca contratture muscolari, tensioni fasciali e legamentose (ne consegue la possibilità di lombosciatalgie, pubalgie, cervicalgie ) favorendo inoltre la posizione occipite posteriore fetale, fattore di rischio statististicamente significativo di un periodo espulsivo prolungato e doloroso, con la possibilità di rallentamento della progressione della parte presentata e la rotazione sacrale dell’occipite che possono indurre a parti operativi. Tutto questo si traduce in un maggiore rischio di lacerazioni perineali con successivi e, a volte, irreparabili deficit funzionali del pavimento pelvico: fasce, muscoli, mucosa vaginale, cute, nervi pudendi, danni sfinteriali rettali con insorgenza d’incontinenza fecale successiva, problemi minzionali, dispareunia superficiale, media e profonda.

Il fisioterapista osteopata, anche in collaborazione con l'ostetrica, può realizzare durante la gravidanza un percorso di valutazione posturale e di educazione perineale. Pertanto, un percorso ottimale dovrebbe prevedere i seguenti momenti:

– Esame posturale

– Individuazione di eventuali alterazioni morfologiche o meccaniche responsabili di limitazioni funzionali o di algie ed eventuale controllo osteopatico

– Analisi del benessere perineale prima del concepimento

– mese di gravidanza inizio del lavoro muscolare con particolare attenzione alla zona perineale,tramite esercizi isotonici, propriocettivi e di stretching

– Controlli osteopatici

Una prima valutazione clinica posturale completa permetterà di percepire la forma e la mobilità del bacino della paziente attraverso una serie di test: a partire da tale esame il terapeuta potrà riequilibrare la postura , stabilire un programma per effettuare un lavoro corporeo globale e perineale in particolare. Alla donna verranno proposte attività per lavorare sulla respirazione diaframmatica, sulla mobilità articolare, sul tono e sulla flessibilità muscolare, sulle posture più adatte a ridurre o eliminare le contratture e le tensioni muscolari.

Saranno effettuati soprattutto esercizi per rendere elastici e tonici i principali muscoli che agiscono sul cingolo pelvico e che sono quindi interessati dalla gravidanza e dal parto.

Tale percorso di educazione posturale globale e perineale sarà accompagnato da un indispensabile lavoro inerente la respirazione. Inoltre, sarà necessario effettuare sedute di massaggio perineale preferibilmente con creme che favoriscano l’elasticità del collagene.

Tali pratiche avranno l’obiettivo di creare delle sinergie tra struttrure fasciali, legamentose, articolari, muscolari e ossee del bacino. Il lavoro corporeo globale e perineale faciliterà il posizionamento del feto in cefalica prevenendo anche le possibili ripercussioni dolorose della gravidanza e del parto in tale area. Esistono per esempio specifiche e delicatissime manovre osteopatiche nel caso in cui, avvicinandosi la data del parto, il feto sia in posizione podalica e non cefalica, che hanno lo scopo di riarmonizzare la posizione del feto stesso tramite il suo rivolgimento.

La terapia osteopatica, espletata dal fisioterapista osteopata, è quindi fondamentale nella riabilitazione, in quanto aiuta a ripristinare l’equilibrio del corpo, rimuovendo stiramenti, allungamenti e danneggiamenti osteo-articolari determinati dal passaggio del feto attraverso la pelvi, con lo scopo di riarmonizzare la struttura ossea delle pelvi. L’osteopata interviene infatti sui disordini di carattere muscolo- scheletrico di colonna, bacino e arti inferiori, aiuta a migliorare le condizioni fisiche e psichiche e a ritrovare l’equilibrio ormonale attraverso tecniche manipolative dolci a livello del sistema miofasciale e scheletrico.

Il fisioterapista osteopata applica le sue tecniche in maniera diversa a seconda del periodo della gravidanza: nei primi tre mesi cura in particolare nausea, gonfiori e mal di testa, nei successivi cistite, stipsi e mal di schiena, nell’ultimo trimestre si occupa di respirazione, sciatalgie, emorroidi, reflusso gastroesofageo. In particolare, il suo compito sarà quello di intervenire sulle algie del bacino e del rachide attraverso le seguenti tecniche, :

-stretching techniques per migliorare la flessibilità dei muscoli;

-articulation techniques per mobilizzare le articolazioni passivamente a seconda delle potenzialità;

-soft tecniques come l’allungamento, per eliminare le tensioni dei muscoli.

PARTO

L’area perineale non ha solo una funzione contenitiva, essa svolge anche un ruolo attivo nella fase di progressione ed espulsione fetale. Gli obiettivi principali del percorso proposto sono pertanto quello di favorire l’apertura e chiusura del bacino tramite l’utilizzo delle sinergie legamentose, muscolari e ossee durante il travaglio, e quello di favorire l’elasticità del perineo per assecondare l’espulsione del feto. Nella dinamica del parto la possibilità di movimento reciproco tra le ossa del bacino e l’assenza di modificazioni determinanti fibrosi a carico dei legamenti, dei muscoli e delle fasce della pelvi, agevola un’armoniosa sinergia d’azione. Grazie a questo percorso e al rilassamento della zona perineale, la donna assumerà delle posture più confortevoli ma anche più favorevoli all’espletamento del parto per favorire l’impegno, la rotazione e la progressione della testa fetale ed assecondare le modificazioni del bacino.

Al momento del parto, quindi, il fisioterapista osteopata può aiutare la donna ad affrontarlo nelle migliori condizioni psico-fisiche, può contenere o eliminare il dolore intervenendo sui disordini di carattere muscolo-scheletrico della colonna, del bacino e dell’arto inferiore, può riequilibrare il sistema neurovegetativo e può contribuire a migliorare l’elasticità e l’efficacia dell’utero.

Rieducazione e cura nel puerperio

Il puerperio è un momento fondamentale della vita della donna in relazione alla cura dell’area perineale. Oltre al dolore post parto causato da problematiche ostetriche (episiotomie con episodi di gonalgia mediale, dispareunia da episiotomie, sovradistensione vescicale, emorroidi ecc.), al parto vaginale è ormai riconosciuto un ruolo eziopatogenetico importante per la patologia funzionale del pavimento pelvico (incontinenza urinaria, prolasso genitale, incontinenza fecale, dispareunia, ecc.). Anche se il parto è stato eutocico e non ci sono stati traumatismi apparenti, la gravidanza comporta di per sé deficit e disfunzione del pavimento pelvico per cui è sempre e comunque necessario un trattamento riabilitativo dell’area. Attraverso i suoi trattamenti il fisioterapista osteopata è in grado di ristabilire l’equilibrio a livello pelvico e supporta le neo madri anche nel recupero del sonno perduto e dell’allattamento al seno. Il recupero dei fisiologici ritmi sonno-veglia permette di affrontare con tranquillità ed equilibrio le problematiche del puerperio, mentre l’allattamento materno regolarizza il quadro ormonale e rafforza il legame con il proprio figlio riducendo lo stress del corpo: questo miglioramento dello stato psicofisico esercita globalmente un controllo della depressione post-partum. Il trattamento osteopatico risulta infine particolarmente importante per curare la pubalgia (o diastasi della sinfisi pubica, dovuta sia a disfunzioni sacro iliache o dell’anca, sia ad ernie inguinali o alla tensione dei legamenti uterini; si presenta come un dolore intenso nella zona sovrapubica, sacroiliaca o inguinale, con conseguente impotenza funzionale in deambulazione o in altre attività), le nevralgie (del nervo sciatico e/o pudendo, dovute alle disfunzioni del bacino o alle lacerazioni perineali).

L’obiettivo di questi percorsi rieducativi/riabilitativi, da effettuarsi sempre sotto il monitoraggio del terapeuta, è di incrementare la forza e la resistenza allo sforzo in modo da ottenere un miglioramento del tono e dell’elasticità del muscolo perineale. La donna sarà messa in condizione di acquisire una maggiore forza contrattile degli elevatori dell’ano tale da poter controbilanciare la situazione di rilasciamento perineale. Il trattamento riabilitativo sarà perciò volto a introdurre meccanismi ausiliari muscolo-dipendenti al fine di compensare l’insufficienza del piano perineale a seguito di un parto vaginale.

In conclusione, ecco un elenco dei fattori protettivi e preventivi nei confronti delle lesioni perineali, sotto forma di consigli che possono essere messi in pratica dalle donne:

Consigli per le donne

In gravidanza

– Effettuare un controllo posturale osteopatico

– Mantenere un buon tono muscolare attraverso la pratica di esercizi fisici al livello degli arti inferiori

– Non lavorare il perineo con metodi fai da te come lo stop pipì ma rivolgersi a professionisti preparati.

– Massaggio perineale con creme appropriate

Tutto il lavoro fisico e perineale deve essere fatto sotto controllo del terapeuta.

Negli ultimi anni la critica alla terapia manuale si è inasprita a tal punto che il fisioterapista e professore Dr. Chad E. Cook ha definito questa corrente di pensiero “demonizzazione”.
Egli identifica otto differenti aspetti di questa corrente di pensiero, analizzandoli alla luce dell’attuale letteratura scientifica. Lo scopo di questo lavoro di sintesi è quello di accendere la discussione, dissipare falsi presupposti e restituire ai pazienti una terapia basata sull’evidenza.
L’autore ritiene che in medicina, non di rado, quando una cosa non piace o non è compresa viene demonizzata. La storia è ricca di esempi in tale senso: il “ridicolo iniziale” del lavaggio antisettico delle mani, l’angioplastica coronarica percutanea transluminale, le relazioni tra virus e cancro, il contributo dei batteri nello sviluppo delle ulcere e il ruolo dell’ereditarietà nello sviluppo delle malattie. Per ciascuno di questi esempi, gli scettici hanno tentato di screditare il presupposto concettuale pur non avendo prove a sostegno delle loro affermazioni. L’obiettivo di questo tipo di atteggiamento era la demonizzazione.

Taluni dubbi e certe opinioni popolari hanno fomentato la condanna della terapia manuale da parte di molti colleghi. I presupposti critici più ricorrenti implicano l’idea che non vi siano effetti specifici associati alla terapia manuale e che questa induca fidelizzazione e dipendenza. Ciò favorirebbe, al contempo, l’idea che esista un’associazione tra temporanei effetti antalgici e necessità di prosecuzione della terapia, portando a spreco di tempo, denaro e a una minore autoefficacia.
Certi detrattori della terapia manuale ritengono che questa produca solo cambiamenti a breve termine e che questi non si mantengano nel lungo termine. Altri hanno la preoccupazione che gli interventi di terapia manuale siano basati su filosofie obsolete, sbagliate, elitarie e inutilmente separatiste. Si è giunti a insinuare che alcuni terapisti manuali siano carenti di qualità comunicative ed empatiche nelle loro strategie di gestione della patologia. Si è arrivati a sostenere che la terapia manuale, poiché coinvolge tecniche passive, non si adatta al paradigma della cura basata sul valore e che non solo non sia sicura ma esprima anche un certo grado di pericolosità. Infine, un’altra narrazione ritiene che i terapisti manuali non siano in grado di identificare candidati specifici per il loro trattamento, insinuando una certa idea d’inefficacia.

Questa “demonizzazione” è la più facile da sfatare: gli effetti sono “specifici” rispetto alla richiesta fatta dal paziente. In letteratura il tema è stato analizzato in molteplici studi. In generale, gli effetti più comuni sono associati alla modulazione del dolore, che è il processo con cui il corpo altera un segnale algico trasmesso da un sito corporeo e trasportato lungo vie nervose dedicate. Poiché il dolore è regolato e trasmesso all’interno del corpo da molteplici strutture neuronali, è facile intuire che esistono altrettanti meccanismi di modulazione (ad esempio, esercizio, tecniche manuali, farmaci, interventi mente-corpo).
Studi scientifici hanno dimostrato che le tecniche di terapia manuale aumentano l’arachidonoiletanolammide, la N-palmitoiletanolamide (entrambi cannabinoidi), le B-endorfine (compresa la dinorfina), l’orexina-A e diminuiscono la neurotensina. Inoltre, la terapia manuale media i livelli di serotonina, norepinefrina, adenosina e altri neurotrasmettitori non-GABA. Un recente modello teorico suggerisce che l’azione meccanica della terapia manuale avvia una cascata di risposte neurofisiologiche dal sistema nervoso periferico e centrale che sono poi responsabili di effetti meccanici e clinici.
In sintesi, c’è così tanta letteratura sugli effetti specifici indotti dalla terapia manuale sulla modulazione del dolore che è incomprensibile il motivo per cui qualcuno dovrebbe sostenere il contrario.

Molto probabilmente, questa supposizione si basa su un costrutto teorico che fa un parallelo tra disturbi psicologici e dipendenze da cibo, droghe e alcol. Cook sostiene che non vi siano prove a sostegno di questa ipotesi. Di fatto, interrogando la letteratura pubblicata non si trova un singolo studio che indaghi o stabilisca un nesso di causalità rispetto all’assunto. In altre parole, non c’è alcuna prova scritta a sostegno di questa supposizione. Egli ritiene che l’idea abbia preso forza grazie all’ “effetto di reiterazione”, che è la tendenza a credere che le informazioni false siano corrette dopo una esposizione ripetuta.
Inoltre, ad oggi, non ci sono studi che dimostrino che la terapia manuale porta a una minore autoefficacia del paziente. Il concetto di autoefficacia si riferisce all’attitudine di un individuo di credere nella propria capacità di realizzare quei comportamenti necessari al raggiungimento di specifiche prestazione. Si tratta di un costrutto complesso ed è improbabile che sia mediato dall’uso della terapia manuale. Di fatto, è più ragionevole il contrario e cioè che gli individui con bassa autoefficacia cerchino interventi di natura passiva anche rispetto ai meccanismi di modulazione del dolore. In sintesi, la terapia manuale non induce bassa efficacia, ma gli individui con bassa efficacia sono più propensi a cercare farmaci analgesici, attività passive e, potenzialmente, terapie manuali.

In effetti, le tecniche di terapia manuale hanno effetto nel breve termine e questo è stato esplorato in modo esaustivo da un gran numero di studi. La capacità d’indurre rapidi cambiamenti può essere, inoltre, legata alla capacità endogena di modulazione del dolore del paziente, un termine altresì noto come “comportamento adattivo al dolore”. Essere adattivo al dolore significa che una persona ha la capacità (endogena, all’interno del suo corpo), di modulare il dolore senza l’aiuto di interventi medici.
A ciò va aggiunto che i cambiamenti nel breve termine sarebbero prodromici di una buona prognosi. Numerosi studi hanno verificato che un cambiamento precoce e contiguo alle sessioni di trattamento è legato a una prognosi migliore rispetto a coloro che non mostrano un cambiamento tra una sessione e l’altra (vedi riferimenti su articolo originale). Questa constatazione implica che vi possa essere una variazione positiva o negativa all’interno di una stessa sessione di trattamento o tra diverse sessioni. Il clinico utilizza gli outcome intra-sessione e inter-sessione per regolare dosaggio e intensità del trattamento al fine di ottimizzare il risultato finale.
È importante riconoscere che questi studi includono la terapia manuale come tecnica di trattamento primario ma non includono una tecnica di controllo che verifichi la specificità dei singoli interventi (vedi riferimenti su articolo originale). Di conseguenza, se da una parte è opportuno evidenziare che il “cambiamento precoce” ha un valore prognostico, dall’altra è corretto affermare che la specificità del cambiamento rispetto ad un determinato intervento richiede ulteriori studi.

Purtroppo, questa demonizzazione è in gran parte vera. IFOMPT ha fornito una dettagliata definizione di terapia manuale: “movimenti manuali qualificati volti a produrre uno o tutti i seguenti effetti: migliorare l’estensibilità dei tessuti, aumentare il range di movimento, mobilizzare o manipolare tessuti molli e articolazioni, indurre il rilassamento, condizionare la funzione muscolare, stabilizzare il complesso articolare, modulare il dolore, ridurre il gonfiore dei tessuti molli, l’infiammazione e la restrizione del movimento”. Ciononostante questa definizione è caratterizzata da una serie di interpretazioni difformi. Esistono molteplici filosofie associate ai metodi di terapia manuale sia all’interno che tra le professioni. Purtroppo, spesso i sostenitori di questi concetti rivestono di sacralità dogmatica i presupposti teorici. Inoltre, molte delle teorie tradizionali non hanno retto a un’indagine scientifica moderna. Concetti come la regola concavo-convesso, il test di tensione isometrica, i modelli capsulari di Cyriax, la classificazione degli end-feel di Cyriax, il modello della colonna vertebrale e la valutazione dei movimenti intervertebrali accessori passivi mancano di accordo tra i clinici o di validazione. Inoltre, concetti come “sublussazione” non hanno dimostrato valitidità al di fuori dei precetti filosofici che ne rappresentano il presupposto teorico.
Il quadro filosofico dogmatico di molti approcci e il loro fallimento nell’adattarsi a una comprensione “moderna” dei meccanismi d’azione ha influenzato il modo in cui i clinici percepiscono la terapia manuale come strumento d’intervento. Ciò ha conferito ai terapisti manuali lo stigma di essere settari, elitari e obsoleti.
Le filosofie devono adattarsi alle evidenze emergenti e separarsi da concetti datati creati in assenza di verifica scientifica. Questo porterà, probabilmente, ad un’omogeneizzazione dei concetti di terapia manuale che saranno trasferibili alla pratica clinica indipendentemente dalla propria formazione.

Per definizione, l’assistenza basata sul valore si riferisce ai servizi sanitari che connettono direttamente le prestazioni effettuate ai costi, alla qualità e all’esperienza di cura percepita dal paziente (vedi: Value-based Care). In un’economia sanitaria basata sul valore, il rapporto costo-utilità degli interventi rivolti ai disturbi muscoloscheletrici può essere utilizzato per determinare una distribuzione appropriata delle risorse verso interventi di maggior valore. Si ritiene che gli approcci attivi abbiano maggiori “livelli di valore” nei pazienti con disturbi muscoloscheletrici, tuttavia questo suggerimento è fatto senza una reale comprensione del ruolo dell’esperienza di cura del paziente.
L’esperienza del paziente è altamente correlata ai risultati riferiti dal paziente stesso ed è marcatamente condizionata dalla gestione delle variabili in gioco durante il percorso riabilitativo.
A ciò va aggiunto che il ruolo del “tocco umano” sull’outcome del paziente è del tutto incompreso. Le tecniche manuali sono analgesiche, emozionali e somatopercettive. Il riconoscimento del valore terapeutico del tocco come atto professionale qualificato da parte del fisioterapista è necessario anche per garantire ai pazienti il miglior trattamento basato su evidenze scientifiche.

Per definizione, i danni includono reazioni avverse ed effetti indesiderati. I danni possono essere classificati come “nessuno”, “minori”, “moderati”, “severi” e “gravi”.
La maggior parte degli interventi di terapia manuale può presentare danni, tipicamente minori, che sono definiti come “temporanei e non pericolosi per la vita ma che, potenzialmente, possono richiedere una valutazione aggiuntiva delle condizioni del paziente, ad esempio monitoraggio”. Fino ad un 20-40% degli individui riferisce eventi avversi minori dopo somministrazione di terapia manuale, i più comuni dei quali sono rappresentati da indolenzimento muscolare, aumento del dolore, rigidità e stanchezza. I danni più gravi sono infrequenti se non rari e possono indurre problemi neurologici secondari a ictus arteriosi vertebrali. È fondamentale sottolineare quanto siano rari questi eventi: le stime di incidenza di eventi avversi gravi variano da 1 per 2 milioni di manipolazioni a 13 per 10.000 pazienti.

Si presume che se non possiamo identificare i candidati ideali per un intervento specifico, allora quell’intervento non è necessario. Questo è un errore di estrapolazione.
Il motivo per cui non possiamo identificare candidati specifici per le nostre scelte di trattamento è legato alla teoria del meccanismo condiviso. Con i meccanismi condivisi, indipendentemente dall’approccio utilizzato, sembrano esserci risposte condivise in cui tutti rispondono in modo abbastanza simile e i risultati sono essenzialmente gli stessi indipendentemente dal trattamento applicato. I meccanismi condivisi sono il motivo per cui vediamo spesso trial nulli quando si valutano gli interventi. Questo fenomeno è stato introdotto per la prima volta nel contesto della letteratura psicologica. I meccanismi condivisi suggeriscono che non esiste un intervento superiore.
Il “non-detto” segreto che dobbiamo riconoscere come clinici è che la maggior parte dei nostri approcci muscoloscheletrici produce risultati simili.

Attualmente non esistono “proiettili d’argento” nella gestione dei pazienti con problematiche muscoloscheletriche e la terapia manuale non fa eccezione. Tuttavia, se usata correttamente, può essere un’opzione efficace per la modulazione del dolore.
La terapia manuale può essere efficace su pazienti adattivi al dolore e che non abbiano particolari credenze sulla loro condizione o disturbi legati al dolore stesso meglio gestibili con altri approcci. Inoltre, l’uso a lungo termine della terapia manuale è un esempio di cattiva gestione delle risorse. Nella migliore delle ipotesi, la modulazione iniziale del dolore consta di 2-4 visite per poi progredire verso un trattamento che sia più attivo.
L’uso della Terapia Manuale dovrebbe avere la stessa considerazione teorica dell’uso degli analgesici. Questi forniscono un sollievo dal dolore a breve termine che permette di progredire nelle attività quotidiane e nell’eventuale esercizio terapeutico. La terapia manuale può fare lo stesso ma, con ogni probabilità, non sarà sufficiente da sola. Da queste considerazioni deriva la necessità di un approccio curativo multimodale la cui efficacia sarà legata alle aspettative del paziente.
Concludendo possiamo affermare che nell’ultimo decennio la terapia manuale è stata inopportunamente demonizzata oltre che associata a supposizioni imprecise e a false speculazioni sostenute e fatte proprie da molti clinici. L’articolo ha analizzato criticamente otto dei più comuni presupposti che hanno affossato la terapia manuale identificando errori concettuali in sette di questi. L’autore invita la “comunità fisioterapica” a rivalutare attentamente la propria posizione relativamente alla terapia manuale e a riconsiderare il valore di un approccio basato sull’evidenza scientifica.

In questo articolo parleremo di come affrontare con la fisioterapia per la vulvodinia questo tipo di problematica.
Iniziamo a definire meglio cosa si intende per vulva: 
La vulva è la terminazione e l’apertura esterna degli organi genitali femminili esterni, situata nella parte anteriore del perineo, al centro di un complesso di formazioni cutanee di protezione, concentriche l’una all’altra, la più interna delle quali delimita una piccola cavità, detta vestibolo della vagina, nella quale si apre il canale vaginale.

Anatomia
La vulva della donna è sporgente nella parte anteriore perinatale, davanti alla sinfisi pubica, appare come un rilievo impari mediano, di forma piriforme, che inizia a livello della parte superiore della sinfisi pubica e si estende verso il basso lungo le branche ischio-pubiche, terminando a circa 1 centimetro dall’apertura anale.
Questo rilievo, formato da un cuscinetto di cute spessa, prende il nome di monte di Venere, il quale continua in basso con due pliche cutanee pari e simmetriche dette grandi labbra. Il monte di Venere e le grandi labbra sono ricoperte da uno sviluppato apparato pilifero. Al di sotto si trovano altre due pliche cutanee interne, pari ma non sempre simmetriche e prive di apparato pilifero, più sottili, dette piccole labbra o ninfe, che si congiungono in alto in una formazione a piccolo tubercolo sporgente che è la parte ispezionabile degli organi erettili femminili, ossia corpo e glande della clitoride. Le piccole labbra sono sempre nascoste all’interno delle grandi labbra prima della pubertà. Dopo lo sviluppo sessuale possono restare entrocontenute ma più spesso ne sporgono, a volte notevolmente.
La palpazione di queste formazioni alla loro base d’impianto, permette di apprezzare la sede delle parti nascoste degli organi erettili e delle formazioni ghiandolari annesse, chiamate ghiandole vestibolari.

Vulvodinia
La vulvodinia è definibile come un disturbo dei genitali esterni femminili, caratterizzato da labbra vaginali gonfie, irritazione, dolore durante i rapporti e bruciore dopo i rapporti, in assenza di rilevanti segni obiettivi durante la visita ginecologica.
È una condizione molto diffusa, ma anche molto taciuta dalle stesse donne, per imbarazzo o per sfiducia nell’aver tentato diversi approcci terapeutici non andati a buon fine.
Molti tra gli stessi ginecologi hanno ancora le idee molto confuse in merito e molto spesso il problema è affrontato nel modo sbagliato.
A questo punto la donna non si sente legittimata nel provare il suo dolore e talvolta si convince che sia lei ad inventarlo o ad ingigantirlo, sentendosi nello stesso tempo invalidata come donna e inadatta come compagna, creando così un forte disagio psicologico e sociale

Vulvodinia: sintomi e cause
Le cause della vulvodinia non sono ancora note, ma sicuramente alcuni fattori biologici e psicologici influenzano il manifestarsi di questa patologia.

Elementi biologici caratteristici nelle donne che lamentano vulvodinia possono essere:

• l’incremento di volume nella zona vulvare
• Aumento del dolore nella zona vulvare.
• Infezioni genitali, soprattutto se ripetute e non trattate e variazioni ormonali.
• L’assunzione di contraccettivi ormonali, possono fungere da cofattore determinante l’insorgenza del dolore vaginale.

Sicuramente in una donna con vulvodinia va ricercata la presenza di traumi pregressi; non solo cause fisiche; come lacerazioni durante il parto che hanno lasciato tessuto cicatriziale importante, ma anche cause psichiche, come precedenti abusi o semplicemente rapporti sessuali vissuti male.

Lo stesso vissuto della donna riguardo alla propria sessualità incide sul tono muscolare anche della zona genitale. Basti pensare a quanto siamo contratti in altre parti muscolari del corpo; come le spalle o il tratto cervicale, quando si è sottoposti a stress particolari o semplicemente quando si tengono posture scorrette, con la vulvodinia accade la stessa cosa, ma a livello della muscolatura dell’area vulvare.


Anche i genitali femminili, infatti, sono fatti di muscoli e spesso nelle donne affette da questo disturbo si riscontra un’attivazione neuro-muscolare eccessiva, un “ipertono” muscolare responsabile per esempio del dolore durante i rapporti.

Fisioterapia per la vulvodinia: come curarla
Come prima cosa è fondamentale ridurre i fattori che possono scatenare l’infiammazione e gli stimoli irritativi mettendo al corrente la donna di alcuni consigli utili nella quotidianità. Ad esempio:

• usare solo biancheria intima in cotone non colorato
• utilizzare carta igienica morbida, non colorata non profumata (l’aggiunta di coloranti e aromi particolari potrebbe incentivare la nascita della patologia)
• urinare prima che la vescica sia completamente piena
• non utilizzare prodotti per l’igiene intima profumati
• usare solo assorbenti e tamponi in cotone al 100%
• in caso di rapporto usare sempre un lubrificante idrosolubile e dopo il rapporto urinare e sciacquare la vulva con acqua fredda

Fisioterapia per la vulvodinia: Riabilitazione pavimento pelvico
Oltre alle cure mediche, imprescindibili e che variano da caso a caso, è importante trattare le disfunzioni del pavimento pelvico associate a questa patologia. Con l’aiuto di un fisioterapista si può iniziare un percorso di riabilitazione attraverso esercizi di presa di coscienza e rilassamento del pavimento pelvico al fine di trattare la contrattura pelvica in particolare e la postura a livello globale.

Attraverso l’utilizzo della TENS (Stimolazione Nervosa Elettrica Transcutanea) è possibile cercare di gestire il dolore cronico con specifici e appropriati parametri di stimolazione. Questo tipo di terapia si effettua con appositi apparecchi; una sonda vaginale dal diametro di circa 2 cm e lunghezza di 11 cm, permette di stimolare le terminazioni nervose e “bloccare” le informazioni riguardanti il dolore.

Fisioterapia per la vulvodinia: Tecniche manuali
Esistono poi tecniche molto utili da eseguire manualmente sia da parte del terapista che in autonomia da parte della donna. Per poterle applicare è fondamentale che la donna prenda coscienza di quanto sono tesi i muscoli del suo pavimento pelvico; ogni donna infatti può essere contratta in zone diverse. Per farlo è possibile eseguire esercizi di rilassamento basati su un’attenta analisi della postura e della respirazione di ogni singola donna.

Il massaggio interno vaginale con rilascio dei punti di maggior contrattura muscolare, può essere insegnato dal fisioterapista alla donna e quest’ultima può farlo poi in autonomia. Importante è che il massaggio sia anche esterno poiché ad essere coinvolti non sono solo i muscoli del pavimento pelvico, ma tutti i muscoli della zona del bacino.

Il fisioterapista specializzato può anche utilizzare la terapia manuale viscerale. Tramite la manipolazione si vanno a ripristinare i naturali meccanismi corporei al fine di:

• Migliorare la funzionalità degli organi,
• Eliminare gli effetti negativi dello stress,
• Aumentare la mobilità del sistema viscerale
• E influire sul metabolismo generale della zona interessata.

Un altro utile strumento sono i dilatatori. Si tratta di oggetti dalla forma affusolata e diametro variabile che il fisioterapista prima e la donna poi inserisce in vagina. Si inizia con dilatatori di piccola taglia per poi aumentare nel tempo le dimensioni e arrivare alla grandezza di un pene; fino a quando la reazione fobica alla quale spesso si assiste con un comportamento di evitamento o di anticipazione del dolore si riduce al minimo o sparisce.
Importante è anche il coinvolgimento del partner; egli può essere portato a conoscenza di queste tecniche con lo scopo di supportare ed aiutare la donna nella continuazione della terapia in maniera autonoma.

Approccio farmacologico
L’approccio farmacologico consiste nell’utilizzo di farmaci antidepressivi triciclici a basso dosaggio, antiepilettici, che hanno un’azione anti-infiammatoria ed un effetto inibitorio sulla percezione del dolore centrale. In alcuni casi si giunge anche al blocco anestetico delle terminazioni nervose, e infiltrazioni di sostanze analgesiche direttamente nell’area del dolore.

Articolo del dott. Fabio Marino
Fonte

Anche quando si parla di tecarterapia, nonostante non ci sia la trasmissione di farmaci, possono presentarvi dei sintomi indesiderati. Possiamo limitare il malumore e il malessere del paziente, agendo in due modi:

• Dando al soggetto una serie di indicazioni sul post trattamento tecar (ne abbiamo già parlato in un altro articolo che ti consiglio alla fine di questo).
• Adottando la strategia esecutiva corretta, durante la seduta stessa di fisioterapia.

Ma cosa si intende con effetto indesiderato Rebound post tecarterapia?
Con effetto Rebound si intende l’incremento di stimolazione neurologica nella zona trattata per stasi di liquidi e particelle di ioni (cariche elettriche) apportate dal fisioterapista durante il trattamento di tecarterapia;
Questo effetto può avere una durata variabile tra le 24 e le 36 ore.
Ci sono alcuni casi  in cui il paziente, dopo la seduta di tecarterapia, richiama in studio per parlare al fisioterapista comunicandogli di aver subito una riacutizzazione del dolore o addirittura un ritorno al dolore iniziale, simile a quello presente prima di iniziare le terapie con la Tecar.
Questa riacutizzazione NON è dovuta da un reale peggioramento delle condizioni del paziente. (Non si è “infiammato di più” il tessuto o contratto maggiormente il muscolo)
Questo effetto indesiderato post tecar è dovuto al fatto che durante la tecarterapia la zona trattata si è arricchita particolarmente di cellule ricche di carica elettrica, indispensabili per accelerare il recupero, ma che aumentano notevolmente la stimolazione delle terminazioni nervose. Le terminazioni nervose eccitate, continueranno a mandare al sistema nervoso centrale (al cervello) l’informazione di “DOLORE PERSISTENTE O ADDIRITTURA CRESCENTE“, senza un reale peggioramento della condizione!
Le circostanze più frequenti in cui può verificare questo effetto indesiderato chiamato “effetto Rebound” possono essere:

•  Dopo il primo trattamento di Tecarterapia
•  Per aver aumentato troppo la potenza della tecar e quindi l’apporto di sangue  ed elettroliti nella zona trattata
• Successivamente alla prima volta che si inizia un lavoro in attivo su un’articolazione

Quindi..come possiamo evitare questi effetti indesiderati dopo la tecarterapia?1. Preparare il paziente ad una eventuale riacutizzazione:
Ottima abitudine, durante il primo trattamento di Tecarterapia, avvisare il nostro paziente del possibile peggioramento dei suoi sintomi nelle 24/36 ore successive al trattamento.  Cercare di spiegare con termini semplici e comprensibili il funzionamento della Tecarterapia e gli effetti che avrà sulla patologia in corso.
La parola d’ordine è EDUCARE la persona:
SU COME FUNZIONA LA TECAR e su COME POTREBBE STARE DOPO IL TRATTAMENTO
Dopo il primo trattamento, il fisioterapista dovrà avvisare il paziente di un possibile effetto Rebound  ogni volta che aumenterà la potenza della tecar o che inizierà un lavoro in attivo che sollecita l’articolazione e potrà quindi portare ad una riacutizzazione del dolore.
2. Ridurre al minimo la possibilità degli effetti indesiderati con il microcircolo:
Il microcircolo tecar, da adottare gli ultimi 5 / 10 minuti,  può aiutarci ad evitare questo brutto effetto indesiderato della Tecarterapia. 
Maggiore è stata la potenza utilizzata durante il trattamento, maggiore dovrà essere il tempo dedicato al microcircolo finale.
La riduzione degli effetti indesiderati sopra descritti è dovuta al fatto che il microcircolo è in gradi di stimolare la circolazione capillare, facilitando e favorendo lo smaltimento di liquidi in ritenzione e di parte degli ioni apportati dalle tecarterapia nella zona trattata.
Minori liquidi, minor numero di ioni = minor stimolazione delle terminazioni nervose.
Grazie a questo metodo e alla manualità del fisioterapista, che dovrà effettuare un massaggio linfatico. I liquidi in eccesso e le particelle di ioni apportate con la tecar verranno eliminate.
Abbiamo parlato dell’attenzione che il terapista deve utilizzare durante le sedute di Tecarterapia, con qualsiasi paziente, dal più giovane, al più anziano, ma non abbiamo parlato delle controindicazioni di questo elettromedicale e dei casi in cui va categoricamente evitato!Intanto è ottima abitudine da parte del fisioterapista quella di far firmare al paziente, durante la prima seduta, un foglio di consenso informato al trattamento, in cui sono elencate le controindicazioni alla tecar che si andrà ad effettuare.
Nel caso specifico della Tecarterapia le controindicazioni sono:

1. stato di gravidanza, in quanto le differenze di potenziale potrebbero causare problematiche al feto
2. periodo di allattamento
3. arteriopatie scompensate
4. neoplasie maligne passate o in atto
5. paziente portatore di pace-maker

Articolo del dott. Fabio Marino
Fonte

Il dispositivo tecar è un elettromedicale in grado di accelerare le capacità di recupero del corpo. Proprio per questo, la terapia con tecar è una metodica che trova ampia applicazione nella medicina sportiva e in fisioterapia. Questa terapia non introduce farmaci o energia dall’esterno e, dunque, ha una bassa probabilità di peggiorare la patologia esistente.
Ovviamente la buona riuscita della tecarterapia dipende dalla bravura del fisioterapista. È importante, infatti, che il fisioterapista faccia una buona diagnosi al fine di ottenere un ottimo risultato quanto prima. La tecar, dunque, se ben utilizzata può solo migliorare una condizione patologica e non renderla peggiore.
Un aumento dei sintomi dolorosi può essere, invece, dovuto ad un’errata diagnosi o ad un’errata applicazione della terapia con tecar.
Come funziona il dispositivo tecar?La tecarterapia è una terapia di tipo elettromedicale che viene utilizzata per riparare i tessuti, alleviare il dolore muscolare e articolare, sgonfiare zone gonfie o in ritenzione di liquidi. Molto adatta anche per velocizzare la cura di traumi e infiammatorie dell’apparato muscolo-scheletrico.
La capacità della tecar è quella di abbreviare i tempi di recupero (fino a dimezzarli) e di riabilitazione, riattivando processi auto-riparativi del corpo umano, senza trasmettere farmaci!
In particolare si tratta di una terapia basata sulla produzione energetica endogena che ha come effetto secondario la termoterapia.
Dunque, l’obiettivo primario di questo trattamento è quello di riparare i tessuti spostando le particelle ioniche già presenti all’interno dei tessuti stessi. Grazie al movimento, e all’aumento di concentrazione delle particelle ioniche, il tessuto riesce a riattivare dei meccanismi fisiologici di guarigione. Questo movimento, inoltre, avrà come conseguenza la produzione di calore endogeno che allevia il dolore e ammorbidisce i tessuti facilitando così anche la terapia manuale.
In che modalità si può usare la tecarterapia?Esistono due modalità operative della tecarterapia che si differenziano in base al manipolo utilizzato:

• Capacitiva
• Resistiva

Quello che cambia tra la tecarterapia usata in capacitivo e resistivo è il tessuto su cui si agisce, ma più nel dettaglio, lo stato di idratazione del tessuto stesso.

• La tecarterapia capacitiva, infatti, agisce sui tessuti idratati e superficiali come, ad esempio, i muscoli.
• Il resistivo, invece, è adatto per i tessuti più duri, poco idratati e profondi.

Quali sono gli effetti biologici della tecarterapia?Questa particolare terapia ha tre effetti biologici che sono:

1. Aumento del microcircolo (circolazione capillare).
2. Vasodilatazione (circolazione arteriosa e venosa profonda).
3. Aumento della temperatura (termoterapia indotta).

Questi effetti dipendono dalla potenza, ovvero dalla quantità di energia con cui sta funzionando il dispositivo tecar. Impostando, infatti, un livello energetico basso si otterrà un incremento del microcircolo, mentre, impostando un livello energetico medio si otterrà una vera vasodilatazione. Per ottenere, invece, un aumento della temperatura interna è necessario impostare il dispositivo ad un livello d’erogazione energetica più alto ancora. Per ottenere questi effetti, la potenzia varia in base alla:

• Distanza della piastra dal manipolo (vale solo col resistivo)
• Stato di idratazione del tessuto
• Quantità delle masse corporee
• Ciò significa che non sempre chi si sottopone alla terapia proverà calore ed ipertermia a parità di potenza utilizzata.

Quale potenza e come impostare la tecarterapia dipende sostanzialmente dall’effetto biologico che il fisioterapistsa desidera ottenere. Ogni caso è a se e come tale deve essere valutato e trattato.
Perché preferire la tecar rispetto ad altre soluzioni?Il dispositivo tecar, come accennato in precedenza, non trasmette energia dall’esterno e non introduce sostanze ne farmaci. La stimolazione che si effettua con questo tipo di terapia è del tutto endogena rispetto a ciò che avviene con altre tecnologie come il laser. In questo modo, dunque, i tessuti che non hanno bisogno di essere trattati potranno essere preservati. Ciò rende questa tecnica del tutto sicura.
Dunque, fa male sottoporsi a sedute di tecarterapia? La risposta è no. Numerosi studi, infatti, hanno dimostrato che le cellule soggette a terapia con sistema tecar per 24 ore non riportano danni cellulari.

Articolo del dott. Fabio Marino
Fonte

L'APPROCCIO SOMATO-EMOZIONALE
L'approccio somato-emozionale è una tecnica che permette di individuare i nodi che si sono impressi nei nostri tessuti a seguito di shock emozionali non espressi, e che a seguito di ciò sono rimasti incisi nel nostro corpo.
Andando a indagare, vertebra dopo vertebra, i nodi impressi nelle fasce è possibile stabilire la carta emozionale del paziente.
Verranno così evidenziate le tensioni fisiche collegate alle emozioni rimosse.
Il principio è semplice:
il corpo memorizza delle emozioni che avverte a livello corporeo;
parliamo qui di emozioni che entrano in rapporto con il corpo.
L'individuo agisce attraverso il suo sistema limbico utilizzando la via breve;
Quando si trova di fronte a un pericolo, se non riesce a fuggire o a lottare, somatizza.
Quello che l'individuo non è riuscito a esprimere (shock emozionali non espressi) si imprime nel suo corpo, nei suoi tessuti.
L'approccio somato-emozionale fa ritrovare le tracce di questa somatizzazione e permette al corpo di liberarsene.
Un trauma vissuto nella vita intrauterina o nella prima infanzia produce una «cicatrice emozionale».
L'individuo farà di tutto per evitare quella sofferenza, ma inconsciamente orienterà e organizzerà tutta la sua vita in modo tale da stimolare e risvegliare quella sofferenza che e dentro di lui, per poi combatterla ed eliminarla.
La principale preoccupazione di ogni individuo è la lotta per la sopravvivenza.
Le reazioni indotte dalla via breve (talamo-amigdala) o dalla via lunga (talamo-corteccia-amigdala) utilizzano gli elementi del cervello emotivo (sistema limbico), sono dunque permanenti. e vengono condizionate dai parametri personali di ciascun individuo.
Le emozioni rimosse, i traumi vissuti nel passato che andranno a condizionare l'ippocampo, l'amigdala, la corteccia ed altri elementi del cervello emotivo saranno determinanti nella definizione del profilo psico emozionale dell'individuo, il quale costruirà se stesso attorno a questo profilo e non smetterà mai di voler correggere le carenze del passato.
Sono le emozioni a dirigere la nostra vita. Cerchiamo dunque di gestire al meglio le emozioni che proviamo, di prendere distacco dalle nostre sofferenze così da aumentare la capacità di reazione (sviluppando la nostra plasticità cerebrale) in risposta alle situazioni stressanti.
La tecnica dell' approccio somato-emozionale permette al corpo di liberarsi delle tensioni tissulari che si imprimono nelle fasce. Questa tecnica, non intrusiva, è un approccio meccanico efficace per il paziente che può, una volta ricevuto questa aiuto dal terapeuta, far muovere liberamente il corpo e sciogliere i nodi impressi nei tessuti.
Ricordiamo che questi nodi fisici possono esistere sin dalla vita intrauterina, dal parto, dalla prima infanzia e che sono direttamente collegati a uno shock emozionale non espresso, e cioè che è rimasto impresso.
Questi nodi fanno parte dello zaino emozionale, pesante da portare, che condiziona in maniera involontaria, inconscia le nostre emozioni.
Il sistema limbico è programmato in funzione del nostro passato, ed è precisamente questo che conferisce a ogni individuo la sua particolarità, la sua originalità, la sua personalità. Ogni individuo è unico.
Se domandiamo a qualcuno in che giorno è nato abbiamo come risposta alla sua data di nascita, in realtà il giorno in cui veramente è nato è quello in cui la vita è iniziata e si colloca nove mesi prima la sua data di nascita.

ERNIA DEL DISCO O PROTRUSIONE?
Che dolore !
Il disco intervertebrale può essere paragonato ad un cuscinetto di ammortizzazione situato tra le nostre vertebre. Questo è costituito da una zona centrale gelatinosa (composta per 85% da acqua) che attutisce i colpi, i carichi quotidiani ed i movimenti di rotazione ed inclinazione delle vertebre ed una parte periferica fibrosa.
Spesso durante il giorno, a causa degli stimoli a cui sottoponiamo i dischi, questi riducono il loro spessore, mentre la notte lo riacquistano. Ciò avviene perchè il disco è irrorato da alcuni piccoli vasi sanguigni, tramite cui elimina sostanze di rifiuto e liquidi e recupera sostanze nutritive e liquidi grazie alle variazioni di pressione che avvengono durante i movimenti della colonna. Lo sapevate?
Il sovraccarico, causato da posture errate, porta il disco a non riuscire più a recuperare il liquido perso disidratandosi definitivamente. Questo può essere alla base di dolori, artrosi, schiacciamenti vertebrali.
Posture errate e traumi sono alla base di diverse degenerazioni del disco e quindi di PROTRUSIONI o di ERNIE DEL DISCO.
Ma quali sono le differenze?
In entrambi ci sono forti dolori di schiena, colpi della strega, desensibilizzazione, perdita di forza e di riflessi.
Ma...
La protrusione è caratterizzata da un processo di degenerazione del disco che a causa di un trauma o di eccessivo carico, spinge contro la parte fibrosa deformandola. Questa deformazione avviene quasi sempre verso la parte posteriore.
La protrusione è un processo che, se preso in tempo e curato con esercizi specifici associati ad esercizi di rinforzo muscolare ( rieducazione posturale) e terapia manuale ( massaggi) ,può stabilizzarsi e non evolvere in ernia! Per questo va presa in tempo .
...L' ERNIA del disco è un'evoluzione di una protrusione o una degenerazione dovuta ad un trauma. Le cause sono simili a quelle di una protrusione, ma l'evoluzione è diversa. Perché?
Mentre la protrusione è una degenerazione meno grave del disco, l'ernia è un'alterazione definitiva che può richiedere l'intervento chirurgico.
Nell'ernia si instaura un danno anatomico dell'anulus fibroso, che si rompe sotto la spinta del nucleo polposo, esce fuori e va a comprimere le strutture nervose. In questo caso, il dolore è evidente e spesse volte, nei casi più gravi, si ricorre all' operazione chirurgica.
Prevenire è meglio che curare

I tendini sono robuste strutture anatomiche che creano connessione tra i muscoli e le ossa. Si parla di tendinite quando uno o più tendini manifestano un processo infiammatorio.
Le cause principali che possono portare all’insorgere di una tendinite sono di solito legate a una scorretta esecuzione del movimento (soprattutto in ambito sportivo) o alla mancanza di riscaldamento, vizi posturali, sforzi eccessivi e ricorrenti ecc.
La terapia comprende il riposo, l’utilizzo del ghiaccio o di anti infiammatori e manipolazioni osteopatiche che hanno lo scopo di aumentare il drenaggio locale e ridurre quindi l’infiammazione presente, oltre a delle mobilizzazioni delle articolazioni. Il tutto con anche la terapia fisioterapia